Olá, querido doutor e doutora! A palavra “bócio” tem suas origens no latim e significa “inchaço“. Na medicina, “bócio” é utilizado para descrever qualquer aumento anormal da glândula tireoide, independentemente da causa subjacente. Este aumento pode ser devido a várias condições, como deficiência de iodo, doenças autoimunes (por exemplo, a tireoidite de Hashimoto e a doença de Graves), nódulos tireoidianos, entre outras.
Vem com o Estratégia MED conhecer as causas de bócio e como avaliamos o paciente que se apresenta com essa alteração. Ao final, separei uma questão de prova sobre o tema para respondermos juntos!
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Conceito de Bócio
O termo bócio refere-se ao crescimento anormal da glândula tireoide. O bócio pode ser difuso ou nodular, dependendo da causa, e pode estar associado à produção normal, diminuída ou aumentada do hormônio tireoidiano. Em adultos saudáveis sem deficiência de iodo, a glândula tireoide normal tem as seguintes características:
- Dimensões: aproximadamente 4 a 4,8 x 1 a 1,8 x 0,8 a 1,6 cm.
- Volume ultrassonográfico: 7 a 10 mL.
- Peso: 10 a 20 gramas.
O volume tireoidiano, medido por ultrassonografia, tende a ser maior em homens do que em mulheres, aumentando com a idade e o peso corporal, e diminuindo com o aumento da ingestão de iodo.
A glândula tireoide normal está localizada imediatamente caudal à laringe e circunda a porção anterolateral da traqueia. É delimitada posteriormente pela traqueia e esôfago e lateralmente pela bainha carotídea.
Devido à sua localização no pescoço anterior, à frente da traqueia, coberta apenas por músculos de cinta fina, tecido subcutâneo e pele, os lóbulos tireoidianos geralmente crescem para fora. Assim, mesmo bócios muito grandes podem não comprimir a traqueia ou colidir com os grandes vasos laterais aos lóbulos. No entanto, aumentos substanciais de um lobo ou aumentos assimétricos de ambos os lobos podem deslocar, ou, menos frequentemente, comprimir a traqueia, o esôfago ou os vasos sanguíneos. O aumento lobar bilateral, especialmente se o bócio se estender posteriormente à traqueia, pode causar compressão ou estreitamento concêntrico da traqueia, ou compressão do esôfago, ou das veias jugulares.
Fisiopatologia do Bócio
Em pacientes com deficiência de iodo ou tireoidite crônica autoimune (Hashimoto), o aumento na secreção do hormônio estimulante da tireoide (TSH) é a causa predominante do bócio. O TSH estimula a glândula tireoide a crescer para compensar a deficiência de hormônios tireoidianos, resultando no aumento da glândula.
Em contraste, a maioria dos pacientes com bócios multinodulares não tóxicos esporádicos apresenta concentrações séricas normais de TSH. Nesses casos, o crescimento da tireoide é provavelmente causado por vários fatores de crescimento, incluindo o TSH, que atuam ao longo do tempo nas células foliculares da tireoide com diferentes potenciais sintéticos e de crescimento.
Em pacientes com doença de Graves, a situação é diferente. Os anticorpos contra o receptor de TSH (TRAb) estimulam o receptor, causando crescimento da tireoide e secreção hormonal excessiva. Essa estimulação contínua do receptor de TSH por anticorpos resulta em hipertireoidismo e no crescimento da glândula tireoide. Portanto, a doença de Graves apresenta uma fisiopatologia distinta em comparação com outros tipos de bócio.
Etiologia de Bócio
A deficiência de iodo é a causa mais comum de bócio em todo o mundo. Em regiões onde não há deficiência significativa de iodo, as causas mais comuns de bócio incluem bócio multinodular, tireoidite crônica autoimune (Hashimoto) e doença de Graves. Em adultos mais velhos, o bócio multinodular é particularmente prevalente. Outras causas menos comuns de bócio incluem tumores, tireoidite e doenças infiltrativas. O risco de câncer de tireoide em um bócio multinodular é de aproximadamente 3 a 5%, semelhante ao risco em um nódulo tireoidiano solitário.
Manifestações Clínicas de Bócio
As manifestações clínicas do bócio variam conforme a disfunção tireoidiana e a taxa de crescimento. A maioria dos pacientes é assintomática e eutireoidea, com bócios detectados incidentalmente. Em casos de deficiência de iodo ou tireoidite de Hashimoto, pode ocorrer hipotireoidismo; no bócio multinodular ou doença de Graves, pode haver hipertireoidismo.
Pacientes com bócios grandes e de longa duração podem desenvolver sintomas obstrutivos devido à compressão da traqueia ou hemorragia em um nódulo, incluindo dispneia aos esforços, tosse, e sensação de engasgo. Bócios subesternais são mais comuns em mulheres e descobertos geralmente na quinta e sexta décadas de vida. Sintomas adicionais podem incluir disfagia, rouquidão, e, raramente, síndrome da veia cava superior. A apneia obstrutiva do sono também pode ser um sintoma, melhorando após tireoidectomia em alguns casos.
Avaliação do Bócio
O diagnóstico de bócio é geralmente feito durante um exame físico, onde um ou mais nódulos discretos podem ser palpáveis. Além disso, o bócio pode ser um achado incidental durante procedimentos radiológicos realizados para outros fins, como ultrassonografia carotídea, tomografia computadorizada de tórax ou ressonância magnética da coluna cervical.
Uma vez detectado o bócio, a avaliação visa determinar a função tireoidiana, o tamanho do bócio, a presença de nódulos, sintomas compressivos ou obstrutivos, características ultrassonográficas suspeitas e a presença de estreitamento traqueal. Esses fatores são essenciais para identificar a causa subjacente e planejar a gestão adequada do bócio.
A avaliação clínica inicial envolve a coleta de uma história detalhada e a realização de um exame físico completo. É importante determinar fatores de risco, como tireoidite autoimune crônica (Hashimoto), ingestão de iodo, exposição a radiação, histórico familiar de doença tireoidiana, e a presença de sintomas obstrutivos ou de disfunção tireoidiana.
Durante a palpação da tireoide, avalia-se o tamanho da glândula, a presença de nódulos firmes ou dominantes, adenopatia cervical e desvio traqueal.
Testes Diagnósticos de Bócio
Os testes de função tireoidiana são fundamentais na avaliação inicial de pacientes com bócio. O TSH sérico deve ser medido para determinar se a função tireoidiana está normal, aumentada ou diminuída. Em casos de TSH baixo, é necessário medir os níveis de T4 livre e T3 total para confirmar o hipertireoidismo. Se o TSH estiver elevado, o T4 livre deve ser medido para confirmar o hipotireoidismo, com a tireoidite de Hashimoto sendo o diagnóstico provável na presença de TSH elevado.
A ultrassonografia da tireoide é um exame de imagem essencial, especialmente para pacientes com crescimento rápido do bócio, assimetria tireoidiana, consistência firme focal ou sensibilidade, e para aqueles com bócio e TSH normal ou anticorpos TPO negativos. A ultrassonografia ajuda a avaliar as características do bócio e a presença de nodularidade. Em casos de bócios subesternais ou com sintomas obstrutivos, a tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) são necessárias para avaliar a extensão do bócio e seu efeito sobre as estruturas circundantes.
Testes adicionais incluem o estudo de alça fluxo-volume para avaliar a obstrução das vias aéreas em pacientes com sintomas obstrutivos ou bócios subesternais com estreitamento traqueal. A biópsia aspirativa por agulha fina (PAAF) é indicada se houver suspeita de malignidade, como crescimento rápido, dor, sensibilidade, ou características suspeitas na ultrassonografia.
Cai na Prova
Acompanhe comigo uma questão sobre o tema (disponível no banco de questões do Estratégia MED):
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS – SÃO PAULO 2018) Uma mulher de 32 anos apresenta tremores de membros superiores, taquicardia, agitação e irritação. Frequência cardíaca: 120 batimentos por minuto, pressão arterial: 140 × 90 mmHg. Glândula tireoide globalmente aumentada. Exame diagnóstico mais indicado, considerando a hipótese diagnóstica mais provável:
A) Eletrocardiograma.
B) Tomografia do pescoço.
C) Ecocardiograma.
D) Dosagem de colesterol total e frações.
E) Dosagem de hormônio tireostimulante – TSH.
Comentário da Equipe EMED: Quando você se deparar com um quadro clínico de taquicardia, tremores finos de extremidades, agitação, hipertensão arterial (geralmente de predomínio sistólico) e presença de bócio, você deve pensar em hipertireoidismo. A confirmação deve ser feita, de preferência, com o TSH, pois sua secreção é dependente dos níveis de hormônios tireoidianos e tem relação log-linear (em outras palavras: pequenas alterações no T3 e T4 levam a grandes modificações de TSH, permitindo diagnóstico mais precoce). A principal causa de bócio é a hiperestimulação da tireoide por anticorpo antirreceptor de TSH (TRAb), que aumenta a síntese de hormônios tireoidianos e estimula a hiperplasia e o crescimento das células foliculares. Entretanto, bócios leves podem ocorrer nas tireoidites subagudas e na tireotoxicose transitória gestacional (bócio induzido pelo HCG). Portanto, alternativa E.
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Referências Bibliográficas
- Douglas S Ross. Clinical presentation and evaluation of goiter in adults. UpToDate. Last updated: Jun 21, 2023.
