E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Enteropatia Perdedora de Proteínas, uma condição caracterizada pela perda excessiva de proteínas pelo trato gastrointestinal, levando a hipoproteinemia e edema, mesmo na ausência de doença hepática ou síndrome nefrótica.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Enteropatia perdedora de proteínas
A enteropatia perdedora de proteínas é uma síndrome caracterizada pela perda excessiva de proteínas plasmáticas através do trato gastrointestinal, decorrente de diferentes etiologias.
Essa condição deve ser suspeitada em pacientes que apresentam níveis reduzidos de proteínas séricas, especialmente quando outras causas de hipoproteinemia, como desnutrição, insuficiência hepática ou síndrome nefrótica, já foram excluídas.
Trata-se de um quadro clínico complexo, que pode estar associado a diversas doenças e cujo manejo exige abordagem diagnóstica cuidadosa e atuação multiprofissional.
Etiologias da Enteropatia perdedora de proteínas
A etiologia da enteropatia perdedora de proteínas pode ser organizada em três grandes grupos, conforme o mecanismo responsável pela perda excessiva de proteínas pelo trato gastrointestinal.
- Distúrbios gastrointestinais erosivos ou ulcerativos: nesses casos, há lesão direta da mucosa intestinal, com erosões ou ulcerações que facilitam o extravasamento de proteínas para o lúmen intestinal. Incluem doenças inflamatórias intestinais, como retocolite ulcerativa e doença de Crohn, neoplasias gastrointestinais, úlceras gástricas ou duodenais, colite por Clostridioides difficile, síndrome carcinoide e doença do enxerto contra o hospedeiro.
- Distúrbios gastrointestinais não erosivos ou não ulcerativos: caracterizam-se por alterações da permeabilidade intestinal ou inflamação crônica sem ulceração evidente. Entre as causas estão doença celíaca, espru tropical, doença de Menetrier, amiloidose, gastroenterite eosinofílica, supercrescimento bacteriano, infecções parasitárias intestinais, doença de Whipple, colite colagenosa, AIDS e doenças autoimunes sistêmicas, como lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide e doença mista do tecido conjuntivo.
- Distúrbios associados ao aumento da pressão intersticial ou obstrução linfática: nesse grupo, a perda proteica ocorre devido ao comprometimento do sistema linfático intestinal ou ao aumento da pressão venosa, levando ao extravasamento de proteínas para o intestino. Exemplos incluem linfangiectasia intestinal primária, insuficiência cardíaca direita, pericardite constritiva, cardiopatias congênitas, procedimento de Fontan, cirrose com hipertensão portal, obstrução do fluxo venoso hepático, tuberculose mesentérica, sarcoidose, fibrose retroperitoneal, linfoma e obstrução do ducto torácico.
Fisiopatologia da Enteropatia perdedora de proteínas
A fisiopatologia da enteropatia perdedora de proteínas está relacionada a um desequilíbrio entre a perda de proteínas pelo trato gastrointestinal e a capacidade de reposição pelo fígado.
Em condições normais, o trato gastrointestinal participa minimamente do catabolismo das proteínas plasmáticas, e as proteínas que passam para o lúmen intestinal são rapidamente degradadas e reabsorvidas. Além disso, o fígado é capaz de aumentar sua produção proteica para compensar perdas moderadas.
Na enteropatia perdedora de proteínas, esse mecanismo compensatório torna-se insuficiente, pois a perda de proteínas pelo intestino excede a capacidade de síntese hepática.
Como consequência, ocorre redução dos níveis séricos de proteínas, principalmente daquelas com meia-vida mais longa, como a albumina, imunoglobulinas (IgA, IgG e IgM), ceruloplasmina e fibrinogênio, enquanto proteínas de rápida renovação tendem a permanecer inalteradas.
A perda proteica ocorre de forma independente do peso molecular e pode estar associada também à eliminação de outros componentes séricos, como ferro, lipídios e oligoelementos, muitos deles ligados a proteínas, contribuindo para déficits nutricionais e metabólicos.
Os principais mecanismos envolvidos nesse processo incluem: a exsudação inflamatória, na qual lesões da mucosa levam à liberação de líquidos ricos em proteínas para o lúmen intestinal; o aumento da permeabilidade mucosa, resultante de alterações estruturais causadas por processos inflamatórios, infiltrativos ou genéticos; e a perda de líquido linfático intestinal, geralmente associada à obstrução ou disfunção do sistema linfático ou ao aumento da pressão venosa central, como ocorre na insuficiência cardíaca congestiva e na pericardite constritiva. Esses mecanismos favorecem o extravasamento de proteínas plasmáticas para o trato gastrointestinal, culminando no desenvolvimento da enteropatia perdedora de proteínas.
Manifestações clínicas da Enteropatia perdedora de proteínas
As manifestações clínicas da enteropatia perdedora de proteínas podem variar bastante, dependendo da causa e da gravidade da doença. De forma didática, elas podem ser organizadas em quatro grupos principais:
Alterações relacionadas à perda de proteínas
A principal manifestação é o edema periférico, especialmente em membros inferiores, causado pela redução da albumina no sangue. Em casos mais graves, podem surgir ascite e derrames pleurais, levando à distensão abdominal e à falta de ar. Alguns pacientes também apresentam ganho de peso por retenção de líquidos.
Sintomas gastrointestinais
Podem ocorrer diarreia, esteatorreia, dor abdominal, distensão abdominal, sensação de inchaço, flatulência, náuseas e vômitos. Esses sintomas refletem o comprometimento da mucosa intestinal e a alteração na absorção de nutrientes.
Manifestações específicas conforme a causa
Em crianças com linfangiectasia intestinal primária, o quadro geralmente inclui edema precoce, perda de peso, diarreia intermitente e atraso no crescimento. O edema pode ser depressível, quando relacionado à hipoalbuminemia, ou não depressível e assimétrico, quando há comprometimento do sistema linfático.
Nos casos associados a doenças cardíacas, pode haver hipoproteinemia intensa, com edema generalizado, ascite, derrames pleurais e pericárdicos, falha no crescimento, infecções frequentes e maior risco de trombose.
Alterações imunológicas e laboratoriais
Alguns pacientes apresentam hipogamaglobulinemia e linfocitopenia, o que pode aumentar a suscetibilidade a infecções, embora essa relação não seja sempre evidente.
Nos exames laboratoriais, observa-se redução de albumina, imunoglobulinas, fibrinogênio, colesterol, transferrina e ceruloplasmina. Como consequência, podem surgir deficiências de ferro, zinco, cobre e vitaminas lipossolúveis, contribuindo para quadros de desnutrição e fraqueza.
Diagnóstico da da Enteropatia perdedora de proteínas
A doença deve ser suspeitada em pacientes que apresentam:
- Edema periférico associado à hipoalbuminemia;
- Ausência de outras causas aparentes de perda ou redução de proteínas, como:
- Síndrome nefrótica (perda urinária);
- Doenças hepáticas (redução da síntese);
- Desnutrição proteica.
Nesses casos, deve-se considerar a possibilidade de perda proteica pelo trato gastrointestinal.
Confirmação diagnóstica
O principal exame para confirmar a enteropatia perdedora de proteínas é o clearance da alfa-1 antitripsina fecal.
A alfa-1 antitripsina é uma proteína resistente à degradação intestinal, sendo eliminada intacta nas fezes quando há perda proteica aumentada.
O exame exige:
- Coleta de fezes por 24 horas;
- Dosagem simultânea da alfa-1 antitripsina no sangue.
Valores sugestivos da doença:
- Maior que 27 mL/24h em pacientes sem diarreia;
- Maior que 56 mL/24h em pacientes com diarreia.
Em alguns casos, o teste deve ser realizado com uso de inibidores da acidez gástrica, pois o ácido pode degradar a proteína. Deve-se lembrar que diarreia e sangramento intestinal podem interferir nos resultados.
Investigação da causa
Após a confirmação da perda proteica, o próximo passo é identificar a etiologia.
a) História clínica e exame físico
Devem ser avaliados:
- Duração dos sintomas;
- Presença de edema, dispneia, diarreia ou dor abdominal;
- Uso de medicamentos, quimioterapia e anti-inflamatórios;
- Viagens recentes;
- Histórico de doenças inflamatórias, cardíacas, autoimunes ou neoplásicas.
No exame físico, sinais como turgência jugular podem sugerir doença cardíaca.
b) Exames laboratoriais
Incluem:
- Hemograma;
- Eletrólitos e enzimas hepáticas;
- Sorologia para doença celíaca;
- Albumina sérica;
- Vitaminas lipossolúveis;
- Tempo de protrombina.
Exames de fezes:
- Pesquisa de parasitas;
- Toxina de Clostridioides difficile;
- Antígeno de Giardia, quando indicado.
c) Exames de imagem
Podem ser utilizados:
- Tomografia ou ressonância magnética abdominal, para avaliar:
- Espessamento intestinal;
- Linfonodomegalias;
- Alterações linfáticas.
Em casos selecionados, pode-se realizar ressonância linfangiográfica para localizar o ponto de vazamento linfático.
d) Endoscopia e biópsia
A endoscopia digestiva alta e a colonoscopia permitem:
- Avaliar alterações da mucosa;
- Identificar gastropatias, linfangiectasia ou doenças inflamatórias;
- Realizar biópsias para confirmação histológica.
Esses exames são fundamentais quando a causa não é evidente.
Exames complementares
Devem ser solicitados conforme a suspeita clínica:
- Testes autoimunes, em casos suspeitos de doenças reumatológicas;
- Ecocardiograma, quando há sinais de envolvimento cardíaco.
Tratamento da Enteropatia perdedora de proteínas
O tratamento tem como principal objetivo melhorar o estado nutricional, reduzir os sintomas e preservar a qualidade de vida do paciente. Ele se baseia em dois pilares fundamentais: a terapia nutricional e o tratamento da doença de base.
Terapia nutricional
A base do tratamento é a dieta adequada, orientada por nutricionista experiente.
a) Dieta padrão
A dieta recomendada é:
- Baixa em gorduras de cadeia longa (LCT);
- Rica em proteínas;
- Rica em triglicerídeos de cadeia média (MCT).
Essa estratégia reduz o fluxo linfático intestinal, diminuindo a perda de proteínas.
b) Restrição de gorduras de cadeia longa (LCT)
As gorduras de cadeia longa aumentam a produção de quilomícrons e elevam a pressão linfática, favorecendo o extravasamento proteico.
Em geral:
- Recomenda-se limitar os LCT a menos de 10% das calorias diárias;
- A ingestão deve ser distribuída ao longo do dia, evitando grandes cargas de gordura.
Essa restrição deve ser ajustada individualmente para equilibrar controle dos sintomas e qualidade de vida.
c) Suplementação com MCT
Os triglicerídeos de cadeia média:
- São absorvidos diretamente pela veia porta;
- Não passam pelo sistema linfático.
Por isso, substituem parte da gordura restrita.
Devem ser introduzidos gradualmente, pois podem causar náuseas e diarreia. A dose é ajustada conforme tolerância.
d) Fornecimento de ácidos graxos essenciais
Apesar da restrição de gordura, o paciente deve receber:
- Ácido linoleico;
- Ácido alfa-linolênico.
Eles estão presentes em alimentos como nozes, peixes, soja, milho e óleos vegetais. A deficiência desses ácidos deve ser evitada.
e) Suplementação de vitaminas e minerais
Pacientes com PLE têm alto risco de deficiência de:
- Vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K);
- Ferro;
- Zinco;
- Cobre.
Esses nutrientes devem ser suplementados, preferencialmente em formas hidrossolúveis, com monitorização periódica.
f) Aumento da ingestão proteica
As necessidades proteicas são elevadas:
- Crianças e adolescentes: até 3 g/kg/dia;
- Adultos: 1,5 a 3 g/kg/dia.
Podem ser utilizados:
- Suplementos proteicos;
- Fórmulas nutricionais específicas;
- Whey protein.
Em casos graves, pode ser necessária nutrição parenteral.
g) Fórmulas especiais
Para lactentes, crianças e adultos, existem fórmulas:
- Ricas em MCT;
- Pobres em gordura;
- Isentas de gordura.
O uso deve ser supervisionado, pois nem sempre são completas nutricionalmente e podem ser mal toleradas.
Tratamento da doença de base
O controle da causa é fundamental para a melhora da PLE.
Exemplos:
- Doenças inflamatórias: uso de imunossupressores;
- Doenças cardíacas: correção cirúrgica ou clínica;
- Pericardite constritiva: pericardiectomia;
- Obstruções venosas: tratamento específico.
Quando a doença de base é tratada adequadamente, a perda proteica tende a regredir.
Terapias específicas
- Terapia biológica (síndrome CHAPLE): indicada em pacientes com deficiência de CD55, por meio do uso de inibidores do complemento C5, como o eculizumab e o pozelimab, que reduzem a perda proteica e promovem melhora dos níveis de albumina e dos sintomas, embora ainda exijam acompanhamento a longo prazo.
- Tratamento cirúrgico: reservado para casos localizados e refratários ao tratamento clínico, incluindo ressecção intestinal ou correção de anormalidades linfáticas, sendo uma opção limitada pela viabilidade técnica e pelas condições clínicas do paciente.
- Octreotida: utilizada em situações específicas, como na doença de Ménétrier e na linfangiectasia intestinal, atuando na redução do fluxo sanguíneo esplâncnico e da pressão linfática, apesar de haver evidências limitadas para seu uso rotineiro.
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Referências
Jefferson N Brownell, MD. Protein-losing gastroenteropathy. UpToDate, 2025. Disponível em: UpToDate
Nagra N, Dang S. Protein-Losing Enteropathy. [Updated 2023 Jun 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542283/
