Como vai, futuro Residente? Procurando saber mais sobre abortamento de repetição e insuficiência istmocervical para as provas de Residência Médica? Aqui nesse resumo exclusivo do Estratégia MED você aprende sobre suas causas, diagnósticos, tratamento e muito mais! Para saber mais, continue a leitura. Bons estudos!
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Abortos de repetição
A princípio, é importante que você entenda algumas definições sobre abortamento de repetição, chamado também de abortamento habitual ou perda gestacional recorrente, sendo uma definição clássica e outra moderna.
Definição clássica: três ou mais perdas gestacionais espontâneas consecutivas antes de 20 semanas de gestação.
Definição moderna: duas ou mais perdas gestacionais documentadas pelo ultrassom ou exame histopatológico.
Podem ser divididos também em precoces, antes de 12 semanas, e tardios, depois de 12 semanas, sendo os precoces muito mais frequentes. Além disso, podem ser primários, quando não há história prévia de gestação viável, ou secundário, quando há pelo menos um filho vivo em gestação prévia.
Causas e fatores de risco
As causas do abortamento de repetição podem ser genéticas, endocrinológicas, anatômicas, imunológicas e hematológicas, mas em cerca de metade dos casos a causa não é reconhecida.
- Causas genéticas: rearranjos cromossômicos, como translocações, inversões e mosaicos;
- Causas anatômicas: anomalias mullerianas, leiomiomas, sinéquias e insuficiência istmocervical;
- Causas endocrinológicas: deficiência de fase lútea, tireoideopatias, diabetes descompensada e síndrome dos ovários policísticos;
- Causas imunológicas: síndrome dos anticorpos antifosfolípides; e
- Causas hematológicas: trombofilias hereditárias.
Desse modo, alguns dos fatores de risco para o abortamento de repetição podem ajudar no diagnóstico da perda gestacional atual e prognóstico de gestações futuras. São eles:
- Idade do casal superior a 40 anos;
- Número de abortos espontâneos prévios;
- Ausência de gestação bem sucedida prévia; e
- Idade gestacional tardia das perdas gestacionais.
Diagnóstico e tratamento
A investigação de abortamento de repetição é recomendada, pela OMS, a ser feita após duas perdas gestacionais, no intervalo intergestacional. Além de uma anamnese detalhada e exame físico, são recomendados alguns exames complementares: cariótipo do casal, ultrassonografia transvaginal, histeroscopia, histerossalpingografia e histerossonografia, pesquisa de anticorpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico e anti B2 glicoproteínas, e pesquisa de função tireoidiana e diabetes.
Porém, para cada etiologia há um diagnóstico e conduta diferentes, fique atento!
Causas genéticas
Como dito acima, as causas genéticas incluem rearranjos cromossômicos, sendo a principal causa de abortamento precoce, e geralmente relacionados à idade materna avançada.
Por essa razão, o cariótipo sempre é pedido ao casal com perdas gestacionais recentes, pois o risco de rearranjos, como translocações e inversões de mosaico, é maior. O casal deve ser encaminhado a um médico geneticista, para que sejam feitas as recomendações para gestações futuras, lembrando que não há tratamento para as causas genéticas.
Causas anatômicas
Ocorre em cerca de 15% a 30% dos casos e podem ser congênitas ou adquiridas.
Uma das causas anatômicas congênitas são as anomalias mullerianas, que podem levar tanto a uma distensão inadequada uterina quanto a vascularização deficiente. A que ocorre em maior índice de abortamento é o útero septado, que pode ser tratado com septostomia histeroscópica, mas também existem: útero duplo, unicorno ou bicorno como variações.
Os leiomiomas submucosos e pólipos endometriais são causas adquiridas que alteram a cavidade endometrial, impedindo a implantação adequada e aumentando, portanto o risco de abortamento, por isso, devem ser retirados por histeroscopia cirúrgica.
Outra anomalia que pode causar abortamento habitual é a insuficiência istmocervical, que será descrita mais à frente.
Causas endocrinológicas
Das causas endocrinológicas para aborto de repetição, a deficiência de fase lútea é uma das mais comuns, consiste na produção inadequada de progesterona na segunda fase do ciclo menstrual, podendo estar ligada à síndrome dos ovários policísticos, às tireoideopatias e ao diabetes não controlado.
Não há estudos que demonstrem de fato que a deficiência na fase lútea realmente cause os abortos de repetição, nem que o tratamento com progesterona seja efeito, sendo, portanto, excluída da investigação a dosagem de progesterona para diagnóstico.
Nos casos de tireoideopatias e diabetes mellitus não controlada, dificilmente causam os abortos de repetição, a não ser que estejam muito alteradas no momento da concepção, mas mesmo assim devem ser investigadas e tratadas antes de uma nova gestação.
Causas imunológicas
A síndrome do anticorpo antifosfolípide está relacionada com a perda gestacional, portanto deve sempre ser feita a pesquisa de anticorpos anticardiolipina, antigoagulante lúpico e anti-beta-2-glicoproteína em mulheres com abortamentos prévios.
Causas hematológicas
Estão relacionadas com o risco de trombose placentária, que pode levar a perda fetal, as mais comuns são as trombofilias hereditárias, devendo ser pesquisada quando houver casos na história pessoal ou familiar de risco trombótico, sendo as principais trombofilias a deficiência de antitrombina, mutação genética do fator V de Leiden e mutação do gene da protrombina, mutação de proteína C e proteínas S.
Insuficiência istmocervical
Vamos falar separadamente sobre esse tema por ser um dos mais cobrados em provas a cerca de abortos de repetição, correspondendo a cerca de 10% a 20% das causas de abortamento recorrente.
A insuficiência istmocervical (IIC) consiste na perda fetal recorrente no segundo semestre, estando associada à incapacidade do colo uterino se manter fechado, retendo o concepto durante toda a gestação. Seu quadro clínico inclui dilatação cervical indolor, ausência de contração uterina, pouco sangramento, protusão das membranas fetais e parto pouco doloroso, com nascimento de feto vivo.
Seu diagnóstico é bem difícil, sem testes específicos que confirmem de fato a patologia, por isso, ele é baseado na história obstétrica prévia de abortamentos tardios recorrentes no segundo trimestre ou partos prematuros extremos.
Alguns exames podem ser feitos no período gestacional, como a histerossalpingografia e prova da vela 8, em que se observa a largura da região istmo cervical maior que 8 (na histerossalpingografia) ou a passagem sem resistência da vela na segunda fase do ciclo menstrual. Pode ser realizada também uma ultrassonografia transvaginal para a medida do colo uterino, a qual deve ser feita em todas as gestantes com suspeita de ICC entre 16 a 24 semanas.
Tratamento
O tratamento é a cerclagem uterina, ela serve para prevenir o encurtamento e abertura do colo uterino prematuramente, com uma sutura cervical a nível do orifício interno do colo uterino. Pode ser eletiva, terapêutica ou de emergência. Consulte o material completo do Estratégia MED para ter acesso a cada tipo de cerclagem e sua técnica de sutura!
Porém, existem algumas complicações do procedimento de cerclagem uterina, sendo elas rotura prematura de membranas ovulares, corioamnionite, trabalho de parto prematuro e maior risco de cesárea.
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