Antes de toda cirurgia é dever da equipe médica indicar corretamente o procedimento e tentar, da melhor forma, deixá-o o mais seguro possível. Nesse processo uma avaliação perioperatória é crucial. Mas, quais exames vamos pedir? Aposto que essa dúvida já surgiu durante o internato ou fazendo provas.
Por vezes, não sabemos quando ou o porquê pedimos alguns desses exames, porém com o conteúdo do Estratégia MED essas e outras angústias podem ser sanadas! Leia o texto a seguir e acesse o nosso conteúdo para saber tudo a respeito de avaliação perioperatória e muito mais!
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Avaliação Perioperatória
A avaliação pré-operatória é o conjunto de exames e medidas realizadas antes de qualquer procedimento cirúrgico, a fim de torná-lo seguro. Devemos ser criteriosos na necessidade de solicitações de alguns exames, já que muitas vezes há o erro de pedir todos exames laboratoriais possíveis sem evidência adequada. As provas de residência adoram cobrar esse tipo de conteúdo, então a seguir abordaremos os principais exames.
Exames Gerais
Hemograma
Dificilmente veremos alguma cirurgia em que não há, no mínimo, um hemograma completo solicitado, não é? Porém, há indicações um pouco mais precisas. Vamos a elas:
- Todos pacientes com idade maior de 40 anos;
- Suspeição clínica de anemia;
- História pregressa de doenças hematológicas ou hepatopatias; e
- Cirurgias em que se espera perda de sangue maior, seja de médio ou grande porte.
Glicemia de jejum / Hb glicada
Utilizado para avaliar o risco de diabetes ou, principalmente, em pacientes com DM2 prévio para avaliar o controle glicêmico. Importante principalmente em pacientes com uso crônico de corticoterapia e naqueles com diabetes prévio a HbA1C, esse exame irá refletir como anda a glicemia do paciente nos últimos três meses.
- Alto risco de diabetes pela suspeição clínica ou uso de corticoides; e
- DM2 prévio.
Coagulograma
Em cirurgias de médio ou grande porte devemos ter sempre o cuidado em avaliar o risco de sangramento, logo, assim como o hemograma devemos solicitar exames que avaliam a coagulação. É necessário também para pacientes com patologias que geram alteração da coagulação ou em uso de medicamentos que modificam a coagulação.
- Cirurgias de médio ou grande porte;
- Uso de medicamentos que alteram a coagulação; e
- Hepatopatias ou distúrbios da coagulação prévios.
Função renal
Solicitar creatinina parece automático nas cirurgias, porém também devemos ser criteriosos em seu pedido. Os pacientes que mais se beneficiam são aqueles com nefropatias ou em elevado risco de tê-las.
- Nefropatia prévia ou doenças que elevam esse risco como DM2, HAS, ICC;
- Idade superior a 40 anos; e
- Cirurgias de médio e grande porte,
Urina 1 / EAS
Exame necessário para pacientes que se enquadram em algum dos seguintes critérios:
- Sinais ou sintomas de infecção do trato urinário;
- Cirurgias invasivas do trato urinário; e
- Colocação de implantes protéticos como prótese ortopédica ou troca valvar.
Eletrocardiograma
O eletrocardiograma é indicado principalmente para aquele que possuem:
- Idade maior de 40 anos.
- Cirurgias de médio ou grande porte.
- Presença de doença cardiorrespiratória.
- DM2. e
- Obesidade.
Raio-X de tórax
Se o paciente se encaixa em algum dos três critérios a seguir, é importante solicitar um raio-X de tórax.
- Idade maior de 40 anos;
- Cirurgias de médio ou grande porte; e
- Presença de doença cardiorrespiratória.
Avaliação cardiovascular
A avaliação cardiovascular específica no pré-operatório não é obrigatória para todos os pacientes. Naqueles com maior risco cardiovascular ou os que serão submetidos a cirurgias de grande porte, como transplantes ou cirurgias cardíacas, devemos realizar uma maior investigação. Os principais exames solicitados e, sua indicação, estarão a seguir.
Ecocardiograma
- Presença de insuficiência cardíaca;
- Cirurgia de grande porte como transplante hepático; e
- Cirurgia cardíaca prévia.
Testes não invasivos
Conjunto de testes que visam predizer se há isquemia miocárdica quando o coração do paciente é submetido a algum stress. Os principais testes que avaliam isso são:
- Teste ergométrico;
- Cintilografia miocárdica; e
- Ecocardiograma com stress farmacológico (dobutamina).
Cineangiocoronariografia
- Isquemia extensa em teste não funcional; e
- Cirurgia cardíaca.
Classificando o risco cirúrgico
Antes de levar um paciente à mesa operatória e iniciar uma cirurgia, devemos avaliar de forma sistemática dos riscos diversos que existem para garantir a maior segurança ao paciente. Dessa forma, foram desenvolvidos diversos escores e fluxogramas para observar o risco do procedimento e risco do paciente. Lembre-se sempre desse binômio, futuro residente!
Risco do procedimento
- Cirurgia eletiva: podem ser adiados;
- Cirurgia de urgência: há risco de vida, deve ser feito em 6 a 24 horas; e
- Cirurgia de emergência: elevado risco de vida, deve ser feita em no máximo 6 horas.
Risco do paciente
Há diversas diretrizes para avaliar o risco cardiovascular e anestésico do paciente pré-operatório. Aqueles que devem cair na prova, e o que você deve se lembrar, é o escore de Lee e a classificação da ASA.
Escore de Lee
Análise de seis fatores de risco e cálculo do risco de complicações cardiovasculares. São eles: cirurgias intra cavitárias, doença arterial coronária, ICC, doença cerebrovascular, DM2 insulino-dependente e creatinina superior a 2mg/dl.
- classe I (nenhum fator): 0,4%;
- classe II (um fator): 0,9%;
- classe III (dois fatores): 7%; e
- classe IV (três ou mais fatores): 11%.
ASA
- I : sadio, sem doenças prévias;
- II : alteração sistêmica leve ou moderada; tabagista;
- III : alteração sistêmica grave, com perda de funcionalidade;
- IV : alteração sistêmica grave, com risco a vida;
- V : moribundo, sem expectativa de sobrevida sem a cirurgia; e
- VI: morte cerebral.
O que fazer com medicamentos antes da cirurgia
Durante qualquer estágio de cirurgia ou realizando uma prova sempre surge a dúvida: devo suspender, manter ou aumentar a dose de um determinado medicamento de uso contínuo?
Iremos agora abordar esse tema de tanta angústia da classe médica.
Betabloqueadores
- Paciente usava antes: manter!
- Paciente não usava, porém, tem indicação: iniciar pelo menos uma semana antes.
- Paciente não usava e não tem indicação: não introduzir.
Estatinas
- Paciente usava antes: manter!
- Paciente não usava, porém, tem indicação: iniciar o uso.
AAS
Pacientes em uso de ácido acetilsalicílico como profilaxia secundária tem como recomendação a manutenção de seu uso pelo benefício cardiovascular enorme.
Outros antiagregantes
Pacientes em uso de clopidogrel, ticagrelor e prasugrel devem suspender seu uso antes de cirurgias. Para clopidogrel, cinco dias; para ticagrelor, também cinco dias antes; já em uso de prasugrel devemos suspender sete dias antes.
Anticoagulação
Devemos nos atentar para não aumentar o risco de sangramento no intra-operatório. Para isso, em pacientes em uso de warfarina, realizamos a tão famigerada ponte com heparina. Veja a seguir como funciona:
- Suspender warfarina cinco dias antes do procedimento;
- Iniciar heparina quando INR < 2;
- Se HNF (heparina não fracionada) suspender seis horas antes da cirurgia
OU se enoxaparina (heparina de baixo peso) suspender 24 horas antes; e - Reinicie warfarina junto a heparina 24 horas após a cirurgia. Apenas suspenda a heparina quando INR dentro da faixa terapêutica.
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Referências bibliográficas
