Olá, futuro Residente! Procurando entender mais sobre câncer de corpo de útero para a prova de Residência Médica? Nesse resumo exclusivo do Estratégia MED você encontra tudo o que precisa sobre o assunto, como fisiopatologia, fatores de risco, prevenção, diagnóstico e muito mais!
A princípio, você sabia que o câncer de corpo de útero pode ser dividido em câncer de endométrio e cânceres na parede do útero? Continue a leitura para entender melhor sobre cada um. Bons estudos!
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Câncer de endométrio
O câncer de endométrio é uma das classificações do câncer de corpo de útero e corresponde a cerca de 90% dos casos, mais frequente em mulheres menopausadas, em torno dos 65 anos de idade.
Seu tipo histológico mais comum é o carcinoma endometrióide, geralmente com prognóstico favorável e diagnóstico inicial precoce após quadros de sangramento uterino anormal.
De acordo com seu comportamento biológico, pode ser classificado em tipo I e tipo II, e apresentam diferentes fisiopatologias. Entenda-os a seguir:
Classificação tipo I:
Ocorre por proliferação endometrial causada pelo excesso de estrogênio sem oposição da progesterona, levando a hiperplasia endometrial, sua lesão precursora. Dessa maneira, seu tratamento inclui o uso de progestágenos para inibir o efeito proliferativo do estrogênio.
Segundo a OMS, a hiperplasia pode ser sem atipia, ou seja, não neoplásica, ou atípica, uma neoplasia intraepitelial endometrial.
Assim, para tratar a hiperplasia, deve-se considerar a presença de atipia e se a paciente deseja engravidar. Consulte o material completo do Estratégia MED para ter acesso à conduta em casos de presença ou não de atipias.
Características:
- Estrogênio sem oposição ⇒ presente
- Estado menopáusico ⇒ pós-menopausa
- Hiperplasia ⇒ presente
- Raça ⇒ branca
- Grau ⇒ baixo
- Invasão de miométrio ⇒ mínima
- Subtipos específicos ⇒ endometrióide
- Comportamento ⇒ estável
Classificação tipo II:
O câncer endometrial tipo II é causado por fatores genéticos, a partir de mutações nos tumores do tipo I, mas não se origina da hiperplasia atípica, pois possue outras lesões precursoras: o carcinoma intraepitelial endometrial (CIE). O CIE é uma única camada de células neoplásicas que revestem a cavidade endometrial, ou de um pólipo, e sofre mutação do p53.
Seus fatores de risco mais comuns, que compõem a “tríade clássica”, são obesidade, diabetes e hipertensão, mas outros como menopausa tardia, menarca precoce, anovulação crônica, entre outros também podem ser riscos para o desenvolvimento da neoplasia. Consulte o material completo do Estratégia MED para saber os outros fatores de risco.
Dessa maneira, seus fatores de proteção incluem o uso de anticoncepcionais hormonais, aumento do número de gestações, amamentação, atividade física e até mesmo consumo de café e chá verde, que funcionam como “estratégia” para prevenção do câncer de endométrio.
Características:
- Estrogênio sem oposição ⇒ ausente
- Estado menopáusico ⇒ pré e perimenopausa
- Hiperplasia ⇒ ausente
- Raça ⇒ negra
- Grau ⇒ alto
- Invasão de miométrio ⇒ profunda
- Subtipos específicos ⇒ seroso, células claras
- Comportamento ⇒ agressivo
Quadro clínico e diagnóstico
Seu principal sintoma é o sangramento pós-menopausa e o sangramento uterino anormal persistente em pacientes com fatores de risco. Ao exame físico ginecológico, e estágios iniciais, geralmente é inalterado, mas pode apresentar útero aumentado ou fixo em casos avançados (neste a mulher pode sentir dor pélvica).
Para o diagnóstico, primordialmente histológico, com a avaliação endometrial por biópsia, curetagem ou amostra de histerectomia. Deve ser solicitado um ultrassom em pacientes com o sangramento uterino anormal para analisar possível espessamento endometrial.
Obs.: As questões sobre hiperplasia e câncer de endométrio sempre envolvem espessamento endometrial. Atente-se aos seguintes tópicos:
- É considerado normal nas mulheres menopausadas que não estão em uso de TH um espessamento inferior a 4-5 mm;
- Para pacientes menopausadas em uso de TH, o normal pode variar até 8 mm; e
- Achados maiores de 20 mm são sugestivos de câncer endometrial.
Em casos de hipótese de câncer endometrial, deve ser realizada uma biópsia do endométrio, preferencialmente por histeroscopia, ou por biópsia ambulatorial, ou curetagem. Ainda podem ser pedidos também exame de marcadores tumorais (CA 125) e colpocitologia. No material completo do Estratégia MED você pode entender melhor cada procedimento, consulte para ficar por dentro de tudo!
Contudo, o sangramento uterino anormal pode estar presente em outras patologias, sendo necessário então um diagnóstico diferencial. Se a paciente for menopausada, devem ser analisadas outras possíveis causas para o sangramento, sendo a maior causa a atrofia endometrial.
Avaliação pré-operatória e estadiamento
A avaliação pré-operatória tem como finalidade evitar possíveis imprevistos na hora da cirurgia, com o rastreamento de possíveis metástases.
No exame físico, é possível avaliar sinais de metástases a distância, com o aditivo de solicitação de exames de imagens e marcação tumoral. Porém, o estadiamento é cirúrgico, a avaliação inicial serve apenas como um “pré-estadiemento”.
O estadiamento segue o sistema de classificação da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), uma classificação de I a IV, com subclassificações, que levam em consideração a invasão do tumor e possíveis metástases (confira o material completo).
Tratamento e prognóstico:
De modo geral, o tratamento no estágio inicial é a histerectomia total com salpingooforectomia bilateral, preferencialmente por laparoscopia. Porém, em casos avançados, a abordagem deve ser por laparotomia, avaliando a necessidade de linfadenectomia de acordo com o tipo histológico, avaliação pré-operatória e estadiamento cirúrgico do câncer.
Ainda em casos iniciais, geralmente a cirurgia é resolutiva, as mulheres com risco alto e intermediário podem ter que fazer o uso de quimioterapia e radioterapia para complementar o tratamento.
Seu prognóstico também depende, principalmente, do estadiamento e da histologia, mas fatores como grau de diferenciação, raça, idade no diagnóstico e presença de receptor de progesterona, também são importantes para avaliação prognóstica.
Sarcoma uterino
Outro tipo de câncer de corpo de útero é o sarcoma uterino. É raro, correspondente a apenas cerca de 10% dos casos. Porém, apesar de não serem tão cobrados em provas, é importante que você conheça!
São decorrentes do miométrio ou do tecido conjuntivo do endométrio, com os leiomiossarcomas e sarcomas estromais endometriais como tipos histológicos mais frequentes, sendo o leiossarcoma mais agressivo e de mau prognóstico, mais recorrente em mulheres pós-menopausa em torno dos 60 anos de idade.
Clinicamente, suas principais manifestações são o sangramento uterino anormal, dor pélvica e tumor uterino palpável, sendo sugestivo à hipótese quando o tumor for de consistência endurecida, que dobra de tamanho de 3 a 6 meses.
Seu diagnóstico é feito por estudo anatomopatológico do tumor recolhido por cirurgia, com o auxílio de ressonância magnética com contraste para um diagnóstico presuntivo.
É tratado com histerectomia total, em casos de leiomiossarcomas, com salpigooforectomia bilateral para mulheres peri ou pós-menopausa e linfadenectomia para pacientes com linfonodos comprometidos clinicamente.
Nos casos mais graves, com comprometimento neoplásico extrauterino, na cavidade peritoneal ou com metástases a distância, a quimioterapia e radioterapia também podem ser indicadas.
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