A aorta é a principal artéria do corpo humano. Apesar de raras, a dissecção de aorta e outras síndromes aórticas são de elevada gravidade e são de crucial reconhecimento por um bom médico! Além de reconhecê-las, saber o manejo correto pode evitar complicações importantes. Para compreender como diagnosticar e como tratar essas situações leia o texto a seguir!
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Síndromes aórticas
A principal síndrome aórtica que você já deve ter ouvido falar é a Dissecção Aguda de Aorta, ela é responsável por 85% a 95% desses casos. Logo, será o foco de nossa discussão. Porém, é importante lembrar que há outras patologias que acometem agudamente a aorta, como o Hematoma Intramural ou Úlcera Aterosclerótica Penetrante.
Antes de falar de suas características e suas diferenças, um conceito muito importante a ser lembrado é sobre as camadas que compõem um vaso. Mas, você sabe por que devemos lembrar disso? Pois, a principal diferença entre essas patologias é o local onde há acúmulo de sangue:
- Entre íntima e camada média: dissecção de aorta e úlcera aterosclerótica; e
- Entre camada média e adventícia: hematoma intramural.
Após essa introdução, veja agora como cada uma das síndromes aórticas se comporta na imagem a seguir.
Dissecção aguda de aorta
A dissecção aguda de aorta ocorre quando há uma ruptura da camada íntima, criando uma falsa luz entre a camada íntima e a camada média. O quadro clínico tende a ser dramático com dor torácica lancinante que, em geral, irradia para dorso e observamos junto a isso assimetria de pulsos e pressão arterial entre os membros e sopro diastólico em foco aórtico.
Não é necessário a presença de todos esses sinais e sintomas para fecharmos o diagnóstico, porém na presença de qualquer um deles, no contexto correto, devemos aumentar nossa suspeição clínica. Os principais fatores de risco são tabagismo, hipertensão arterial não controlada e colagenoses.
Classificação da dissecção de aorta
A principal classificação da dissecção aguda de aorta é por meio da anatomia. O principal ponto é se há acometimento ou não da aorta ascendente, pois é nela que temos diversos vasos que nutrem órgãos muito importantes. A seguir, mostramos as principais formas de classificar a dissecção de aorta.
- Stanford A: aorta ascendente e descendente;
- Stanford B: apenas aorta descendente;
- DeBakey I: aorta ascendente e descendente;
- DeBakey II: apenas aorta ascendente;
- DeBakey IIIa: apenas aorta descendente supra diafragmática; e
- DeBakey IIIb: apenas aorta descendente, supra e infra diafragmática.
Diagnóstico da dissecção de aorta
O diagnóstico é confirmado com a comprovação por método de imagem da dissecção. Os principais exames utilizados são:
- Ecocardiograma transesofágico: reservado para pacientes instáveis;
- RNM: reservado para pacientes estáveis com quadro crônico; e
- Tomografia computadorizada: exame de eleição para o diagnóstico.
Além desses exames, é crucial utilizar exames que nos ajudem sobre a probabilidade pré-teste do diagnóstico. A avaliação clínica, alterações eletrocardiográficas e alargamento de mediastino ao RX tórax nos auxiliam a pensar na hipótese.
Em um contexto de pronto-socorro por vezes ficamos com dúvidas se devemos ou não solicitar tomografia computadorizada ao paciente. Para nos ajudar a determinar o uso desse recurso podemos aplicar o Aortic Dissection Detection Risk Score (ADD-RS).
Ele avalia três variáveis da seguinte forma:
- Pontuação 0 ou 1: solicitar D-dímero; e
- Pontuação 2 ou 3: solicitar tomografia computadorizada.
* Se D-dímero : >500 ng/mL devemos solicitar TC para continuar investigação
O score avalia principalmente três grandes áreas: fatores predisponentes, quadro clínico e achados de exame físico. Valorizam-se os seguintes critérios:
- Fatores predisponentes: Síndrome de Marfan, história familiar, doença valvar, aneurisma de aorta, manipulação recente da aorta;
- Quadro clínico: dor torácica intensa e lancinante, intensidade da dor elevada; e
- Exame físico: hipotensão arterial ou choque hemodinâmico, novo sopro diastólico em foco aórtico, assimetria de pulsos ou pressão arterial.
Tratamento da dissecção de aorta
Primeiramente, durante a avaliação inicial, devemos levar o paciente para a sala de emergência e realizar a monitorização, colocação de suporte de oxigênio, se necessário, e obtenção de acessos venosos. Após a suspeição clínica e fechado o diagnóstico, temos que o tratamento da dissecção aguda de aorta se baseia em tratamento farmacológico e tratamento cirúrgico. Orientamos que quando se deparar com um quadro assim, se possível, devemos solicitar a avaliação de um cirurgião vascular.
A cirurgia é reservada para pacientes com acometimento da aorta ascendente ou em pacientes com quadro complicado evoluindo para isquemia de órgãos e progressão de dissecção.
O tratamento clínico se baseia no seguinte tripé: controle de dor, controle de frequência cardíaca e controle de pressão arterial.
- Dor: uso de opioides endovenosos, sendo o de eleição a morfina;
- Frequência cardíaca: betabloqueador (alvo de FC < 60 bpm); e
- Pressão arterial: vasodilatador como nitroprussiato (alvo de PAS <120mmHg).
Nesse manejo inicial devemos ficar atentos com pequenas armadilhas que podem surgir.
A primeira delas é ao avaliar um paciente com dor torácica e supradesnivelamento do segmento ST e desejar realizar trombólise química na suspeição de um infarto agudo do miocárdico isquêmico. Devemos sempre ter em mente que a dissecção de aorta é um evento muito mais raro que um IAM, portanto, realizar seu diagnóstico de forma adequada é crucial. Na dúvida, é prudente postergar um eventual tratamento trombolítico. A administração de trombólise em uma dissecção de aorta gera aumento abrupto da dissecção e leva a desfechos desfavoráveis.
Outra armadilha é no manejo farmacológico. É importante controlar a frequência antes de pensar em manejar a pressão arterial. Quando reduzimos a pressão sem o betabloqueio podemos nos deparar com um fenômeno denominado taquicardia reflexa.
Hematoma intramural
Considerado como precursor da dissecção aguda de aorta, apresenta quadro clínico e tratamento semelhante. Reservamos o tratamento cirúrgico nos casos que acometem a aorta ascendente.
Úlcera aterosclerótica penetrante
Da mesma forma que outras condições de síndrome aórtica, apresenta quadro clínico e tratamento de eleição semelhante ao da dissecção aguda de aorta. A UAP, como é conhecida, é geralmente diagnosticada por exames incidentais já que por vezes não apresenta quadro clínico tão dramático quanto.
Referência Bibliográfica
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