Como vai, futuro Residente? As emergências pediátricas é um tema muito cobrado nos concursos de Residência Médica em Pediatria. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com as principais delas: arritmias na infância, parada cardiorrespiratória, aspiração de corpo estranho, traumatismo cranioencefálico e afogamento. Para saber mais, continue a leitura. Bons estudos!
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Arritmias na infância
Nas crianças, as arritmias originam-se de múltiplas etiologias e podem ser constatadas tanto em consultas de rotinas quanto em atendimentos de emergência. A síncope é a manifestação mais comum, caracterizada por perda súbita e breve de consciência relacionada à perda do tônus postural, com recuperação espontânea, mais prevalente em mulheres entre 15 e 19 anos.
Veja a seguir as principais características das arritmias. Mas, lembre-se, isto é apenas um resumo, não deixe de conferir o material completo na plataforma Estratégia MED! Lá, além de mais detalhes, você tem imagens de eletrocardiogramas que exemplificam cada subtipo.
Arritmia sinusal
Muito frequente em crianças e consiste em uma variante de normalidade, em que sua principal característica é a FC alterada de acordo com o ciclo cardíaco, ou seja, a FC aumenta durante a inspiração e diminui na expiração. É um evento benigno, geralmente assintomático e não requer tratamento antiarrítmico.
Taquicardia sinusal
Ocorre o aumento da FC acima do esperado para a idade, devido a uma resposta à necessidade do organismo de maior débito cardíaco ou transferência de oxigênio para os tecidos, como febre, exercício, choro, ansiedade, dor e hipovolemia. É uma resposta fisiológica normal, não é considerada arritmia e não há necessidade de medicações antiarrítmicas.
Taquicardia supraventricular
Consiste em um ritmo anormalmente rápido de origem acima dos ventrículos. É o distúrbio de ritmo mais comum em crianças. Seu quadro clínico consiste em FC muito aumentada, que compromete o enchimento ventricular e, por consequência, pode afetar negativamente o débito cardíaco.
Seus sintomas são muito variáveis e dependem da repercussão clínica que a taquicardia acentuada provoca. Em lactentes pode-se observar palidez cutânea, agitação, respiração rápida, sonolência ou irritabilidade, diminuição da aceitação alimentar e, em alguns casos cianose, em crianças e adolescentes palpitações, dor ou desconforto no peito, síncope e tontura.
Seu tratamento é feito de acordo com a perfusão periférica lentificada, sinais de choque ou insuficiência cardíaca, pulsos fracos ou ausentes ou hipotensão arterial, pode ser dividido em medidas gerais (suporte às vias aéreas, à respiração e à circulação) ou tratamento específico (manobras vagais, cardioversão sincronizada ou medicamentoso com adenosina).
Parada cardiorrespiratória
A parada cardiorrespiratória (PCR) é a ausência ou ineficácia da atividade mecânica do coração, levando à cessação da circulação sanguínea, que se manifesta clinicamente com perda de consciência, apneia, respiração agônica e ausência de pulso central detectável. Se não for revertida rapidamente, pode ocorrer isquemia de órgãos e tecidos.
Na criança, raramente é súbita e de causa cardíaca primária. Geralmente, ocorre por progressão de uma insuficiência respiratória (hipóxia) ou um choque. A reanimação cardiopulmonar (RCP) é a tentativa de manter a vida com a reversão da PCR.
Aqui no portal do Estratégia MED você encontra um resumo sobre suporte avançado de vida, que contempla o assunto de uma PCR, por isso vamos nos ater aos pontos mais importantes. Não deixe de conferir!
Suporte básico de vida
Destinado para leigos e a profissionais da saúde que estejam fora do ambiente hospitalar e presenciar uma PCR, com o objetivo de realizar manobras iniciais. Possui os seguintes passos: responsividade, respiração, acionamento da emergência, checagem de pulso, início da ventilação e compressão torácica.
A conduta depende da quantidade de socorristas e se a parada foi ou não presenciada ou repentina:
- SOCORRISTA SOZINHO:
- PCR repentina e presenciada: socorrista pode deixar a vítima enquanto aciona o serviço de emergência e buscar um desfibrilador automático, caso haja um no local.
- PCR não repentina ou presenciada: iniciar as manobras de RCP imediatamente, por 2 minutos.
- Se o socorrista estiver sozinho, as compressões torácicas devem ser em uma proporção de 30 compressões para 2 ventilações por minuto (30×2). Após 2 minutos ou 5 ciclos de RCP, pode deixar a vítima para acionar o serviço médico de emergência e pegar o DEA.
- PRESENÇA DE 2 SOCORRISTAS:
- Enquanto um inicia a RCP, o outro socorrista aciona o serviço de emergência e pega o DEA, se possível.
- As compressões torácicas podem ser aplicadas na proporção de 15 compressões para 2 ventilações, por minuto.
- Atenção: em adolescentes mantém-se a proporção 30×2.
Em bebês, a compressão torácica é feita com 2 dedos no centro do tórax, logo abaixo da linha mamilar quando há apenas 1 socorrista, ou com os 2 polegares no centro do tórax, abaixo da linha mamilar, caso haja 2 socorristas.
Avaliação da criança gravemente enferma
Aqui a criança encontra-se dentro do hospital, com profissionais da saúde e mais recursos. Segundo o Pediatric Advanced Life Support (PALS), a abordagem sistemática dessas crianças consiste na avaliação da aparência da criança, do esforço respiratório e da circulação.
Se for uma situação potencialmente fatal, deve-se intervir imediatamente. Caso contrário, podemos prosseguir com a avaliação primária, analisando a criança da cabeça aos pés, seguindo a mesma ordem do Advanced Life Support (ATLS) de A-B-C-D-E.
Após completa a avaliação primária, pode iniciar a secundária, com um histórico específico e exame físico detalhado da criança, com reavaliações contínuas, com os seguintes pontos: sinais e sintomas, alergias, medicações, histórico médico pregresso, última refeição e eventos.
Novamente, não deixe de conferir o resumo sobre Suporte Avançado de Vida (ATLS) aqui no portal Estratégia MED! É extremamente importante para seus estudos relacionados a este tema!
Aspiração de corpo estranho
Corpo estranho é qualquer objeto ou substância que penetre o corpo através de cavidades e apresenta alto risco quando é aspirado e chega aos pulmões. Deve-se suspeitar de aspiração de corpo estranho quando tiver uma criança com início súbito de: tosse, estômago, esforço respiratório, impossibilidade de falar ou chorar, broncoespasmo e cianose.
Nesses casos, a conduta se inicia em saber se o corpo é visível e pode ser retirado. Se não, está indicada a varredura de orofaringe.
Se a criança estiver consciente e for menor de 1 ano, a colocamos de costas, apoiada em nosso antebraço e com a cabeça inclinada para baixo, inicialmente dando 5 golpes nas costas, na região interescapular, seguidos de 5 compressões torácicas, até que ocorra a desobstrução ou o paciente evolua para inconsciência. Caso ocorra inconsciência, seguimos o protocolo de PCR. Em crianças maiores de 1 ano, pode ser realizada a Manobra de Heimlich.
Em crianças inconscientes, deve-se iniciar a ressuscitação cardiopulmonar, como descrito anteriormente e no resumo de ATLS.
Traumatismo cranioencefálico
O primeiro passo da conduta é analisar se é um traumatismo leve, moderado ou grave, de acordo com a Escala de Coma de Glasgow (ECG). Observe-as com suas características:
- TCE leve: ECG 13-15 – é a mais comum, pode ser realizada tomografia, com observação clínica por 6 horas ou alta com orientações.
- TCE moderado: ECG 9-12 – realizar tomografia de crânio ou observação clínica
- Em crianças menores de 2 anos: hematoma subgaleal não frontal, perda de consciência por mais de 5 segundos, mecanismo de trauma grave ou apresentação anormal, segundo os pais.
- Em crianças maiores de 2 anos: perda de consciência, vômitos, mecanismo de trauma grave, cefaleia forte.
- TCE grave: ECG menor ou igual a 8 – realizar TC de crânio
- Crianças menores de 2 anos: estado mental alterado, fratura de crânio palpável.
- Crianças com mais de 2 anos: estado mental alterado e sinais de fratura de base de crânio.
Se nenhum desses fatores estiverem presentes, a criança pode ter alta apenas com orientações aos responsáveis. Veja agora alguns conceitos importantes a serem avaliados na criança em TCE que foram citados até aqui:
- Sinais de estado mental alterado: agitação, irritabilidade, sonolência, questionamento repetitivo, resposta lenta à comunicação verbal.
- Sinais de fratura de base de crânio: equimose periorbital (olhos de guaxinim), equimose retroauricular (sinal de Battle), líquido cefalorraquidiano vazando pelo nariz ou conduto auditivo, hemotímpano.
- Mecanismos de trauma grave: ejeção de veículo; capotamento de veículo, morte de outro passageiro do veículo, ciclista sem capacete, atropelamento, queda de mais de 1 metro de criança com menos de 2 anos ou mais de 1,5 metros nas maiores de 2 anos, cabeça atingida por objeto em velocidade.
Afogamento
Afogamento é definido como deficiência respiratória devido à aspiração de líquido exógeno que ocorre por submersão/imersão. Seus fatores de risco incluem: idade da criança (quanto menor, maior a chance de se afogar), sexo masculina (comportamento mais inconsequente), desconexão com a realidade (consumo de álcool e drogas) e doenças crônicas que causam perda de consciência, (epilepsia, autismo).
É importante que você saiba que não há diferença na fisiopatologia nem na gravidade entre o afogamento de água doce ou de água salgada, e que ele tende a ser silencioso. Crianças pequenas podem demorar entre 10 a 20 segundos para submergir, e adolescentes entre 30 a 60 segundos.
Depois da submersão, não ocorre mais entrada de ar nos pulmões e há uma diminuição da saturação de oxigênio no sangue, levando à hipóxia e à diminuição do nível de consciência, resultando em apneia. A hipóxia leva a uma diminuição do débito cardíaco e falha na oxigenação dos tecidos, o que leva a contrações ineficazes e a uma atividade elétrica sem pulso, que, nesse momento, ainda pode ser revertida com RCP, e caso persistente culmina em assistolia.
Caso haja salvamento, o paciente ainda corre risco de morte por lesões orgânicas, principalmente no sistema nervoso central, a principal causa mais comum de mortalidade e morbidade a longo prazo.
O manejo inclui cuidados pré-hospitalares, com ventilação seguida do protocolo de suporte básico de vida para RCP e cuidados hospitalares, sempre mantidos em observação independente de seu estado clínico de entrada.
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