Como vai, futuro Residente? O tema infertilidade está em cerca de 4% das questões para Residência de Ginecologia, principalmente sobre como definir se o casal é infértil, a propedêutica do casal, o tratamento e as normas éticas para Reprodução Assistida no Brasil. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa saber sobre os concursos. Quer saber mais? Continue a leitura. Bons estudos!
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Introdução
Por definição, infertilidade é a impossibilidade de estabelecer uma gravidez clínica após 12 meses de relações sexuais regulares e desprotegidas. Mas existem alguns outros termos que são importantes para seu conhecimento, são eles:
- Fertilidade: capacidade de estabelecer uma gravidez clínica.
- Fecundidade: capacidade de ter um filho vivo.
- Fecundabilidade: probabilidade de gravidez com nascido vivo em um ciclo menstrual sem contracepção.
- Esterilidade: estado permanente de infertilidade.
- Infertilidade primária: casal que preenche os critérios de infertilidade, mas nunca teve diagnóstico de gestação clínica anterior.
- Infertilidade secundária: casal que preenche os critérios de infertilidade e já teve diagnóstico de gestação clínica anterior.
- Tempo para gravidez: tempo para o estabelecimento de uma gravidez, em meses ou em ciclos menstruais.
- Infertilidade inexplicada: infertilidade em casais com frequência coital adequada e toda investigação normal.
- Reserva ovariana: número e/ou qualidade de oócitos, refletindo a habilidade em reproduzir.
Causas
Os casos de infertilidade podem estar relacionados a disfunções tanto femininas quanto masculinas, ou, em alguns casos, não ter causa estabelecida.
Fatores femininos
Entre as principais causas de infertilidade relacionada à mulher, estão os fatores ovulatórios, tubo peritoneais, uterinos ou cervicais.
Fator ovulatório: a oligo/anovulação causa infertilidade, já que sem ovulação não há um ócito disponível para ser fecundado. Entre suas causas estão: idade avançada, síndrome dos ovários policísticos, disfunções hipotalâmicas e hipofisárias e falência ovariana prematura.
Fator tuboperitoneal: são patologias que comprometem a função e a permeabilidade tubária, como doença inflamatória pélvica e endometriose.
Fator uterino: anormalidades que dificultam a implantação, causam abortamentos de repetição e causam mau desfecho obstétrico (parto prematuro), como miomas uterinos e hidrossalpinge.
- Qualquer anormalidade no interior da cavidade uterina deve ser corrigida.
- A hidrossalpinge deve ser removida por salpingectomia.
Fator cervical: reduzem a produção do muco cervical, causando má interação entre o muco cervical e o espermatozoide, como nos casos de malformações congênitas e procedimentos cirúrgicos.
Fatores masculinos
São responsáveis por cerca de 35% dos casos de infertilidade conjugal e sua avaliação é realizada a partir de um espermograma. Entre as principais causas estão:
Doenças endócrinas e sistêmicas que cursam com hipogonadismo hipogonadotrófico:
- Causas congênitas: síndrome de Kallmann, síndrome de Prader-Willi, síndrome de Laurence-Moon-Biedl e ataxia cerebelar familiar.
- Causas adquiridas: tumores hipotalâmicos e hipofisários, doenças infiltrativas, traumas, radiação, cirurgias, hiperprolactinemia, excesso de cortisol/androgênio/estrogênios, opioides e psicotrópicos.
- Por doenças sistêmicas: deficiências nutricionais e obesidade mórbida;
Defeitos na espermatogênese:
- Causas congênitas: síndrome de Klinefelter e suas variantes, criptorquidia, síndrome de Morris e deficiência de 5-alfa-redutase
- Causas adquiridas: varicocele, orquites, drogas, radiação ionizante, toxinas ambientais, trauma e torção testicular.
- Doenças sistêmicas: insuficiência renal crônica, cirrose hepática, câncer, amiloidose, doença celíaca e disespermatogênese idiopática.
Defeitos de transporte do espermatozoide:
- Disfunção epididimal, defeitos nos ductos deferentes, desordens ejaculatórias e disfunções sexuais.
Também existem as causas idiopáticas.
Propedêutica do casal infértil
Primeiro, é importante entender quais são os pré-requisitos para um casal ser investigado por infertilidade. Observe:
- Após 12 meses de atividade sexual frequente e desprotegida: mulheres < 35 anos sem fatores de risco para infertilidade.
- Após 6 meses de atividade sexual frequente e desprotegida: mulheres entre 35 e 40 anos.
- Imediatamente: mulheres > 40 anos, mulheres com oligo/amenorreia, mulheres com fatores de risco para insuficiência ovariana, mulheres com histórico de quimioterapia, radioterapia ou endometriose em estágio avançado, mulheres com doença uterina/tubária conhecida ou suspeita, homens com histórico de cirurgia na virilha ou testicular, caxumba adulta, impotência ou outra disfunção sexual.
Vamos falar agora sobre os exames complementares para homens e mulheres, já que a infertilidade é do casal.
Propedêutica feminina
Reserva ovariana:
O maior preditor de reserva ovariana é a idade da paciente, as indicações são: > 35 anos, história familiar de menopausa precoce, presença de ovário único, cirurgia ovariana prévia, quimioterapia e radioterapia prévia, ISCA, baixa resposta à estimulação com gonadotrofinas exógenas ou pacientes que vão se submeter a técnicas de reprodução assistida.
Para analisar a reserva ovariana, são pedidos exames como: dosagem de FSH, dosagem de HAM, contagem de folículos antrais, teste de clomifeno, dosagem de inibina B.
Avaliação da ovulação:
Realizada em pacientes que não referem ciclo menstrual regular, fluxo normal e sintomas pré-menstruais. Os testes realizados são: dosagem sérica de progesterona, curva de temperatura basal, biópsia de endométrio e ultrassonografia transvaginal seriada.
Fator uterino:
Devem ser excluídas patologias uterinas. Para isso, são utilizados exames como: ultrassonografia transvaginal e histeroscopia diagnóstica.
Fator tuboperitoneal:
Todas as pacientes com suspeita de infertilidade devem ser submetidas a avaliação tubária. São usados os testes: histerossalpingografia e videolaparoscopia com cromotubagem.
Fator cervical:
Avaliação a partir do teste pós-coito ou teste de Sims-Huhner, onde é coletado uma amostra do muco cervical após a relação sexual para analisar a presença de espermatozoides móveis.
Outros exames:
Podem ser utilizados dosagem de TSH para todos os pacientes e prolactina e dosagem de androgênios e 17-OH-progesterona, para os pacientes com suspeita de síndrome dos ovários policísticos.
Propedêutica masculina
O principal exame de avaliação da infertilidade masculina é o espermograma, em que deve ser coletada uma amostra de sêmen após 2 a 7 dias de abstinência sexual, com repetição do exame no intervalo de 12 semanas. Observe seus parâmetros de normalidade:
- Volume: > ou igual a 1,5 ml.
- pH: 7,2 – 8.
- Concentração: > ou igual a 15 milhões/mL.
- Número total de espermatozoides: > ou igual a 39 milhões/ejaculado.
- Motilidade total: > ou igual a 40%.
- Motilidade: > ou igual a 32%.
- Morfologia estrita de Kruger: > ou igual a 4%.
- Vitalidade: > ou igual a 58%.
Obs.: os espermatozoides são classificados quanto à motilidade em A (móveis com progressão rápida), B (Móveis com progressão lenta, C (móveis sem progressão), e D (imóveis).
Tratamento
O tratamento de um casal infértil inclui medidas gerais e medidas voltadas para a causa.
Entre as medidas gerais estão: ajustar a frequência sexual do casal, perder peso, cessar tabagismo e reduzir a exposição a toxinas não importantes, além de evitar dietas rigorosas, estresse excessivo, exercícios fisicos extenuantes, abster-se de álcool e reduzir o consumo de cafeína.
Mas também existem opções terapêuticas focadas na causa da infertilidade.
Tratamento para infertilidade feminina
Está relacionado às causas de base, como fatores ovulatórios, tubários, cervicais, entre outros.
- Fator ovulatório: indução da ovulação, mudanças no estilo de vida, fertilização in vitro, correção de hiperprolactinemia (caso haja) e uso de agentes antidopaminérgicos.
- Fator tuboperitoneal: salpingectomia, indução da ovulação, inseminação intrauterina ou cirurgia laparoscópica.
- Fator uterino: correção dos fatores que provoquem abaulamento no endométrio.
- Fator cervical: inseminação intrauterina ou FIV caso o casal não obtenha sucesso na primeira opção.
Tratamento para infertilidade masculina
É dividido de acordo com a causa:
- Disfunções sexuais: ajuste da frequência sexual, e no caso de disfunção erétil utilizar psicoterapia e fármacos.
- Hipogonadismo hipogonadotrófico: indução da espermatogênese com gonadotrofinas.
- Defeitos de espermatogênese: fertilização in vitro com injeção intracitoplasmática de espermatozoides.
Reprodução assistida
As principais técnicas para reprodução assistida são:
- Coito programado: indução de ovulação combinada com cronograma de relações sexuais no período fértil.
- Inseminação intrauterina: colocação de amostra de sêmen na porção superior do útero.
- Fertilização in vitro: manipulação dos oócitos e espermatozoides fora do aparelho genital feminino.
Existem algumas resoluções do Conselho Federal de Medicina com todas as normas éticas que devem ser seguidas pelos pacientes, médicos e clínicas acerca da reprodução assistida. Memorize-as!
- Idade máxima para as candidatas à gestação por técnicas de RA: 50 anos, exceto algumas exceções fundamentadas pelo médico responsável.
- Preservação social: permitida.
- Seleção de sexo: não permitida, exceto para evitar doenças no próprio descendente.
- Número de embriões a serem transferidos: depende da idade da mulher.
- Redução embrionária: não permitida.
- RA em casais homoafetivos, transgêneros e pessoas solteiras: permitida.
- Gestão compartilhada em união homoafetiva feminina: permitida.
- Doação de gametas entre parentes: permitida em parentescos de até 4 graus, desde que não haja consanguinidade.
- Idade limite para doação de gametas: mulheres 37 anos e homens 45 anos.
- Criopreservação de gametas ou embriões: permitido.
- Número máximo de embriões produzidos em laboratório: até 8.
- Descarte de gametas ou embriões: após 3 anos, com autorização judicial.
- Cessão temporária de útero: permitida, sem caráter lucrativo. A cedente deve ter pelo menos 1 filho vivo e parentesco consanguíneo de até 4 graus com algum dos parceiros.
- Reprodução assistida “post-mortem”: permitida, desde que haja permissão prévia do falecido (a).
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