Fala, futuro Residente! Nós do Estratégia MED preparamos para você um resumo completo sobre tudo o que você precisa sobre insuficiência cardíaca aguda! Para mais detalhes, continue neste texto!
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Princípios básicos da ICA
A insuficiência cardíaca aguda (ICA) é um quadro de falência cardíaca rápida e progressiva, que acomete pacientes com ou sem histórico de IC. Por ser aguda, é causada por fatores naturais de desgaste cardíaco ou por doenças adjacentes, como infecções, bradiarritmias, embolia pulmonar, elevação da pressão arterial, entre outros.
ATENÇÃO: identificar a causa da ICA é extremamente importante para o prognóstico do paciente!
Além disso, a insuficiência cardíaca aguda pode ser classificada como crônica descompensada ou como “nova” e seus mecanismos envolvem: pré-carga, contratilidade e pós-carga. Para estudar a fundo esse assunto, acesse o material completo do Estratégia MED!
Classificação
Para classificar a insuficiência cardíaca aguda, são utilizados dois parâmetros: volemia e perfusão. Sendo assim, existem 4 perfis:
- A: quente-seco;
- B: quente-úmido;
- C: frio-seco; e
- D: frio-úmido.
Se a perfusão for preservada, o quadro é considerado quente; se houver baixo débito, é classificado como um caso frio. Da mesma forma, os quadros úmidos indicam hipervolemia, enquanto os secos não apresentam esse sintoma.
Sintomas como turgência jugular, edema periférico, falta de ar, ganho de peso, entre outros, indicam congestão, enquanto sintomas como extremidades frias, baixo débito urinário, confusão mental e enchimento capilar lento indicam baixo débito, por isso fique atento!
Avaliação inicial
Toda avaliação inicial visa minimizar os casos de maior risco morte, por isso, o diagnóstico deve ser rápido e eficiente. Fatores como a história médica pregressa do paciente e reconhecimento dos sinais e sintomas são cruciais para a identificação da insuficiência cardíaca aguda.
Exames complementares podem ajudar no diagnóstico diferencial e auxiliam na interpretação e orientação do quadro, como a radiografia de tórax, o eletrocardiograma, o ecocardiograma e exames laboratoriais (hemograma, eletrólitos, função renal e hepática, gasometria, entre outros).
Abordagem terapêutica
A abordagem terapêutica depende do quadro de cada paciente. Entenda cada uma delas a seguir:
Oxigenoterapia e suporte ventilatório
Indicação: pacientes em desconforto respiratório, hipoxêmicos, em acidose ou hipercapnia e insuficiência respiratória.
Administração: por meio de cateter nasal, máscara de Hudson ou Venturi, em pacientes hipoxêmicos e sem desconforto respiratório.
- Se houver desconforto, a abordagem deve ser VNI (ventilação-não invasiva), podendo ser CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas) ou PSV (pressão de suporte ou ventilação em dois níveis).
Se não houver resposta à VNI ou houver evolução para insuficiência respiratória com hipoxemia, hipercapnia e acidose, o paciente deve ser entubado.
CUIDADO: A VNI pode comprometer o quadro de pacientes hipotensos por queda de pressão arterial!
Diuréticos – furosemida
Indicação: pacientes com congestão pulmonar e/ou sistêmica, administrada de maneira endovenosa. Seu uso favorece o conforto respiratório e reduz o tempo de internação.
- Insuficiência cardíaca aguda nova: 20 a 40 mg, em bolus; e
- Insuficiência cardíaca crônica agudizada: dose habitual (20 mg) no mínimo, ou 2,5 vezes mais.
- Atente-se a doses excessivas, pois podem causar insuficiência renal; e
- Em casos de frio-úmido, utilize os diuréticos apenas após a reperfusão renal.
Vasodilatadores endovenosos
Indicação: em pacientes com congestão pulmonar e/ou sistêmica ou com pressão arterial sistólica acima de 90 mmHg, essa abordagem deve ser utilizada a fim de reduzir a pressão arterial e a pressão capilar periférica e aumentar o débito cardíaco e frequência cardíaca.
A nitroglicerina endovenosa (ampola de 5 ou 10 ml) é a mais utilizada.
- Administração: bomba infusora, de 10-100 mcg/min.
Já o nitroprussiato de sódio necessita de maior cautela, justamente por ser mais potente.
- Administração: ampola de 2 mL- 25 mg/mL, em bomba infusora, de 1-10 mg/h.
Inotrópicos
Indicação: pacientes FRIOS, para aumentar o inotropismo (força de contração cardíaca).
Existem três classes diferentes de medicamentos, sendo elas agonistas beta-adrenérgicos, inibidores da fosfodiesterase III e sensibilizadores de cálcio (todos administrados de forma endovenosa).
A dobutamina é um agonista beta-adrenérgico usado principalmente em casos de IC descompensada com hipotensão ou choque cardiogênico. Usuários de betabloqueadores podem precisar de maiores doses.
- Administração: ampola de 20 mL – 12,5 mg/mL, em bomba infusora de 2,5 – 20 mcg/kg/min.
A milrinona endovenosa é um inibidor da fosfodiesterase III que pode ser usado em pacientes com uso prévio de betabloqueadores e com hipertensão pulmonar, porém é evitada em casos de portadores de cardiopatia isquêmica, justamente por aumentar o potencial arritmogênico.
- Administração: ampola de 20 mL – 1 mg/mL, em bomba infusora de 0,375 – 0,750 mcg/kg/min.
Por fim, a levosimendana, um sensibilizador de cálcio, promove melhor contratilidade miocárdica e hemodinâmica. Não é indicada em pacientes em choque cardiogênico, pois tem como efeito colateral a hipotensão.
- Administração: ampola de 5mL – 2,5 mg/mL, em bomba infusora de 0,05 – 0,20 mcg/kg/mL.
Vasopressores
Indicação: pacientes com hipotensão arterial refratária, ou seja, pressão arterial sistólica inferior a 90 mmHg e uso de inotrópicos para elevar a pressão arterial, em casos de choque cardiogênico, com cautela para não aumentar a pós-carga e comprometer o esvaziamento cardíaco. Assim, pacientes em uso de vasopressores devem também estar sob efeito de dobutamina.
Administração: endovenosa – ampola de 4 ml – 4 mg/mL, em bomba infusora de 0,1 – 1,0 mcg/kg/min.
Digitálicos
Um exemplo é o deslanosídeo endovenoso, que age na redução da frequência cardíaca, por possuir propriedades vagomimétricas e simpático-inibitórias quando associado a betabloqueadores.
Indicação: São utilizados em pacientes em fibrilação atrial e FC superior a 110 bpm ou com frequência cardíaca elevada e refratária a outros medicamentos, sendo usada somente a quantidade necessária para controle da FC.
Administração: ampola de 2ml – 0,2 mg/mL:
- Dose de ataque: 1 a 2 ampolas;
- Dose de manutenção: 1 a 2 ampolas diárias;
- Dose máxima: 2 mg/dia.
Seus efeitos colaterais são mais comuns em pacientes idosos, renais crônicos ou hepatopatas, sendo uma intoxicação digitálica, incluindo náuseas, bradicardia acentuada, vômitos, distúrbios visuais, entre outros.
Opióides
Indicação: são utilizados para aliviar a dispneia e ansiedade e reduzir a pré-carga em pacientes com dispneia severa e/ou edema agudo de pulmão. Devem ser administrados com cuidado para evitar depressão respiratória e bradicardia.
Administração: morfina endovenosa – ampola de 1 ml – 1mg/mL – doses de 2 – 4 mg.
Dispositivos de assistência ventricular
Esses recursos são utilizados quando as soluções terapêuticas apresentadas até aqui não resultam em melhora. Desse modo, podem ser utilizados como “pontes” para situações de recuperação do paciente, revascularização e também transplantes. A seguir, conversaremos mais sobre alguns tipos de DAV.
Balão intra-aórtico
Basicamente, o balão intra-aórtico é um dispositivo inserido na aorta ascendente para compensar a oferta da demanda do funcionamento cardíaco. Ou seja, na diástole ele “enche”, aumentando a perfusão coronariana e de vasos cerebrais, enquanto na sístole “esvazia”, aumentando o débito cardíaco.
- Contraindicações: pacientes de insuficiência aórtica grave, dissecção ou aneurisma de aorta torácica ou abdominal, calcificação aortoilíaca importante ou doença arterial periférica grave, diátese hemorrágica ou trombocitopenia grave.
Suporte ventricular mecânico
É indicado em situações mais graves e deve ser utilizado pelo menor tempo possível. Um dos mais famosos é o ECMO (membrana de oxigenação extracorpórea), que funciona como uma bomba externa de oxigenação do sangue. Usado em casos de pós-operatório cardíaco, pulmão acometido ou pacientes com parada cardíaca.
Medicamentos orais
Quando o paciente está em estabilidade hemodinâmica e sem uso de inotrópicos e vasodilatadores endovenosos, está na hora de discutir sobre os medicamentos orais.
Betabloqueadores
São essenciais para a IC, pois aumentam a sobrevida e reduzem o risco de progressão. Estão relacionados à melhora dos sintomas, principalmente da congestão.
- Pacientes frios: conduta individualizada, considerando redução de 50% ou suspensão; e
- Pacientes quentes: deve ser mantida a mesma dose em pacientes que já faziam o uso do medicamento quando não há hipoperfusão tecidual.
Inibidores da ECA/bloqueadores dos receptores angiotensina
Contribuem à redução da pré-carga e da mortalidade em pacientes com IC, em casos de quadro clínico estabilizado. Porém, em casos de IC descompensada devem ser usados com cautela para não piorar a função renal ou gerar hipotensão.
Monitorização hemodinâmica do paciente com IC aguda
- LACTATO: marcador de hipoperfusão tecidual – inferior a 2 mmol/L indica bom prognóstico;
- SATURAÇÃO VENOSA CENTRAL DE O2: indicador de perfusão – valor normal de 65 a 75%;
- DELTA PCO2: indica o produto final do metabolismo aeróbico – inferior a 6% indica débito cardíaco reduzido; e
- DELTA PP: inferior a 12% indica hipovolemia.
Em alguns casos, como em choque cardiogênico, é necessária uma monitorização avançada, podendo ser invasiva ou não. Além disso, preparamos um fluxograma incrível para ajudá-lo a analisar os dados dos mediadores. Quer saber mais? Acesse o conteúdo completo do Estratégia MED!
Transplante cardíaco
Essa abordagem é indicada para pacientes com Insuficiência Cardíaca avançada muito sintomáticos mesmo com tratamento otimizado ou que não saiam do hospital. Suas indicações são divididas em 3 classes, sendo elas:
- Classe I: recomendado;
- Classe IIa: deve ser considerado;
- Classe IIb: pode ser considerado; e
- Classe III: contraindicado.
Para entender cada classe, consulte o material completo!
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