Olá, querido doutor e doutora! A atualização do guideline de AVC isquêmico de 2026 consolida avanços relevantes no tratamento agudo, incorporando novas evidências em trombólise, trombectomia mecânica e organização dos sistemas de cuidado. O documento amplia indicações terapêuticas, valoriza a seleção baseada em imagem e reconhece populações antes pouco contempladas.
O guideline de 2026 amplia de forma significativa as indicações de reperfusão, mantendo o tempo como prioridade, mas incorporando a imagem como ferramenta estratégica na tomada de decisão.
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O que é o novo guideline do Tratamento do AVC Isquêmico
A atualização do guideline de AVC isquêmico reflete avanços recentes no manejo da fase aguda, na seleção de pacientes baseada em imagem e na organização dos sistemas de atendimento ao AVC. O documento consolida novas evidências clínicas que impactam diretamente a tomada de decisão nas primeiras horas do evento, com ênfase em desfechos funcionais e redução de incapacidade.
Atualizações na definição operacional de AVC isquêmico
Da lógica puramente temporal para uma lógica tempo mais tecido
A atualização reforça que, além do “relógio” baseado no last known well, a tomada de decisão pode incorporar um “relógio tecidual” quando o horário de início é desconhecido ou quando o paciente chega fora da janela habitual. Na prática, isso consolida o uso de padrões de mismatch para selecionar pacientes com maior probabilidade de benefício em estratégias de reperfusão, deslocando o foco do tempo isolado para a combinação tempo mais imagem.
Definição operacional guiada por imagem em cenários específicos
Em pacientes com wake up stroke ou início incerto, a seleção por DWI-FLAIR mismatch e por mismatch perfusional (em TC perfusão ou RM perfusão) aparece como parte do raciocínio operacional para definir elegibilidade terapêutica em janelas estendidas, com critérios baseados em software de pós-processamento para estimar core isquêmico e penumbra.
Diagnóstico clínico com exclusão rápida de hemorragia permanece como base
O guideline mantém que, em muitos pacientes, o diagnóstico de AVC isquêmico pode ser sustentado por apresentação clínica compatível associada a TC sem contraste negativa para hemorragia ou com sinais precoces de isquemia, sendo esse o ponto de partida para decisões rápidas, especialmente na janela precoce.
Reforço do papel da neuroimagem vascular na operacionalização do “AVC tratável”
A atualização aproxima a definição operacional do que é “acionável” na fase aguda: em suspeita de oclusão de grande vaso, há ênfase em realizar rapidamente imagem vascular (CTA ou MRA) para documentar oclusão e orientar a estratégia de reperfusão e o fluxo do paciente dentro da rede.
Triagem pré-hospitalar e identificação de oclusão de grande vaso
Reconhecimento precoce e ativação do código AVC
A atualização do guideline reforça a importância da identificação imediata de sintomas neurológicos focais no ambiente pré-hospitalar, com ativação precoce do código AVC. O objetivo é reduzir atrasos desde o primeiro contato médico até a realização da neuroimagem e o início das terapias de reperfusão.
Uso de escalas pré-hospitalares para suspeita de oclusão de grande vaso
Há maior incentivo ao uso de escalas clínicas simplificadas no atendimento pré-hospitalar para estimar a probabilidade de oclusão de grande vaso, especialmente em pacientes com déficits neurológicos mais graves. Essas escalas auxiliam na estratificação inicial e no direcionamento do paciente dentro da rede de atenção ao AVC.
Direcionamento para centros com capacidade de trombectomia
O guideline destaca a importância de protocolos regionais de encaminhamento, priorizando o transporte direto para centros com capacidade de trombectomia mecânica quando houver alta suspeita de oclusão de grande vaso e o tempo de deslocamento for aceitável. Essa estratégia busca reduzir atrasos no acesso à terapia endovascular.
Integração entre serviços pré-hospitalares e hospitais de referência
É reforçada a necessidade de comunicação estruturada entre equipes pré-hospitalares e unidades receptoras, permitindo preparo antecipado da equipe, acesso rápido à neuroimagem vascular e otimização do tempo porta avaliação e porta tratamento.
Neuroimagem inicial e protocolos baseados em imagem avançada
Tomografia sem contraste como exame inicial
A atualização do guideline mantém a tomografia computadorizada sem contraste como exame inicial na maioria dos pacientes com suspeita de AVC isquêmico, visando excluir hemorragia intracraniana e identificar sinais precoces de isquemia. A realização rápida do exame continua sendo prioridade na fase hiperaguda.
Incorporação rotineira da imagem vascular precoce
Há reforço do uso de angiotomografia de crânio e vasos cervicais logo após a tomografia inicial em pacientes elegíveis, permitindo a identificação precoce de oclusão de grande vaso e facilitando a tomada de decisão quanto à trombectomia mecânica e ao fluxo assistencial.
Protocolos baseados em imagem avançada para seleção de pacientes
O guideline amplia o uso de tomografia de perfusão ou ressonância magnética com difusão e perfusão para seleção de pacientes em janelas estendidas ou com tempo de início incerto. A avaliação do core isquêmico, da penumbra e do grau de mismatch orienta a indicação de terapias de reperfusão além das janelas tradicionais.
Padronização e agilidade nos fluxos de imagem
As recomendações enfatizam a necessidade de protocolos padronizados e rápidos, com interpretação estruturada e, quando disponível, uso de softwares automatizados. O objetivo é integrar os achados de imagem à decisão clínica sem atrasos que comprometam o benefício terapêutico.
Expansão das indicações de trombólise fora da janela clássica
Pacientes com início desconhecido dos sintomas
A atualização do guideline amplia a elegibilidade para trombólise em pacientes com início desconhecido, incluindo aqueles com wake up stroke, desde que critérios de imagem indiquem isquemia recente. A presença de mismatch radiológico sugere maior probabilidade de benefício terapêutico nesses cenários.
Janela estendida baseada em perfusão
Há incorporação da trombólise endovenosa entre 4 horas e 30 minutos e 9 horas em pacientes selecionados por imagem avançada, com evidência de tecido cerebral potencialmente recuperável e volume limitado de core isquêmico. Essa abordagem permite tratar pacientes fora da janela tradicional quando o perfil radiológico é favorável.
Oclusão de grande vaso sem acesso à trombectomia
O guideline admite trombólise em pacientes com oclusão de grande vaso que não têm acesso imediato à trombectomia mecânica, mesmo em janelas estendidas, desde que avaliados criteriosamente. Essa recomendação amplia opções terapêuticas em contextos com limitação de recursos.
Seleção criteriosa e abordagem individualizada
A expansão das indicações reforça a necessidade de avaliação clínica e radiológica integrada, ponderando gravidade do déficit, perfil de imagem e risco hemorrágico, visando maximizar benefício funcional e minimizar complicações.
Mudanças nos critérios de trombólise endovenosa
Consolidação das evidências recentes
A atualização do guideline consolida mudanças relevantes na trombólise endovenosa no AVC isquêmico, incorporando evidências recentes e formalizando práticas que já vinham sendo adotadas em muitos centros. O foco permanece na rápida reperfusão, com redução de atrasos e maior flexibilidade na seleção de pacientes.
Tenecteplase como alternativa à alteplase
Uma das principais novidades é o reconhecimento da tenecteplase como alternativa à alteplase, com valor terapêutico equivalente. A tenecteplase apresenta vantagem logística por ser administrada em dose única em bolus, facilitando o manejo em cenários de transporte, investigação complementar e possível encaminhamento para trombectomia mecânica.
Prioridade à tomografia simples antes da trombólise
O guideline reforça que a trombólise endovenosa não deve ser atrasada para a realização de neuroimagem avançada. A tomografia de crânio sem contraste permanece como o único exame obrigatório para exclusão de hemorragia intracraniana antes do início do trombolítico, devendo exames adicionais ser realizados após a infusão, quando indicados.
Expansão das indicações fora da janela clássica
Há ampliação das situações em que a trombólise pode ser realizada fora da janela clássica de 4 horas e 30 minutos, incluindo pacientes com wake up stroke selecionados por critérios de imagem e aqueles entre 4 horas e 30 minutos e 9 horas com evidência de tecido cerebral potencialmente recuperável. O guideline também admite trombólise em pacientes com oclusão de grande vaso sem acesso à trombectomia mecânica, em janela estendida, desde que criteriosamente avaliados.
Trombólise guiada por tempo versus imagem
Tempo como fator prioritário na fase aguda
A atualização do guideline reforça que o tempo até o início da trombólise permanece como um dos principais determinantes de desfecho funcional. Em pacientes que se apresentam dentro da janela clássica, a decisão terapêutica deve ser rápida, evitando atrasos desnecessários no início do trombolítico.
Imagem como ferramenta complementar na seleção de pacientes
O guideline incorpora de forma mais consistente o uso da imagem avançada para seleção de pacientes em cenários específicos, como início desconhecido dos sintomas ou apresentações tardias. A identificação de tecido cerebral potencialmente recuperável por meio de critérios radiológicos passa a orientar a elegibilidade fora da janela tradicional.
Não atrasar trombólise para obtenção de imagem avançada
Há recomendação explícita de que a trombólise endovenosa não deve ser postergada para realização de exames de perfusão ou outras técnicas avançadas. A tomografia de crânio sem contraste continua sendo suficiente para iniciar o tratamento, com exames adicionais realizados posteriormente, quando indicados.
Integração entre tempo e perfil radiológico
O guideline propõe uma abordagem integrada, na qual o tempo permanece central, mas a imagem ganha papel estratégico para ampliar o acesso à trombólise em situações selecionadas, sem comprometer a agilidade do tratamento na fase hiperaguda.
Atualizações na indicação de trombectomia mecânica
Menor dependência de neuroimagem avançada
O guideline 2026 reduz a ênfase na necessidade de perfusão para selecionar todos os pacientes. Em muitos cenários, a indicação pode ser guiada por tomografia de crânio sem contraste associada à angiotomografia, com foco em confirmar oclusão proximal e viabilidade tecidual inicial.
Oclusão de artéria basilar até 24 horas
Foi consolidada a indicação de trombectomia para oclusão de artéria basilar em janela de até 24 horas, desde que haja boa funcionalidade prévia e critérios de imagem sugerindo tecido ainda recuperável, com avaliação pela escala PC ASPECTS.
Indicação para M2 dominante
O guideline incorpora a trombectomia para oclusão de M2 dominante, quando o ramo ocluído está associado a déficit clínico relevante e irriga grande parte do território. A recomendação se aplica dentro de critérios clínicos e radiológicos semelhantes aos usados para oclusões mais proximais, com janela precoce destacada.
Ampliação para ASPECTS baixo na janela precoce
Uma mudança de paradigma é a inclusão de pacientes com ASPECTS baixo como candidatos à trombectomia em janela menor que 6 horas, desde que o déficit seja incapacitante. Mesmo quando o prognóstico absoluto é pior do que em ASPECTS alto, o guideline reconhece benefício funcional em comparação ao tratamento sem trombectomia.
Integração de tempo, imagem e funcionalidade prévia
As recomendações passam a organizar a decisão por trombectomia considerando três eixos: janela temporal, ASPECTS ou PC ASPECTS e funcionalidade prévia. Em pacientes previamente funcionais, a janela menor que 6 horas amplia a elegibilidade, enquanto na janela estendida a seleção tende a ser mais dependente de critérios de imagem e perfil clínico.
Critérios funcionais e radiológicos para trombectomia
Funcionalidade prévia como elemento central
A atualização do guideline reforça a funcionalidade prévia como critério decisivo na indicação de trombectomia mecânica. Pacientes previamente independentes ou com limitação leve apresentam maior probabilidade de benefício funcional, sendo priorizados nos cenários de janela precoce e estendida.
Gravidade clínica e déficit incapacitante
A presença de déficit neurológico incapacitante mantém papel relevante na seleção, independentemente de valores isolados de escalas. A decisão deve considerar o impacto funcional do déficit, especialmente em oclusões proximais ou territórios dominantes.
ASPECTS na circulação anterior
O guideline amplia o uso do ASPECTS como ferramenta de estratificação radiológica. Em janela menor que 6 horas, pacientes com ASPECTS baixo podem ser considerados para trombectomia, reconhecendo benefício funcional mesmo em cenários de maior extensão isquêmica inicial.
PC ASPECTS na circulação posterior
Para oclusões da artéria basilar, o PC ASPECTS é utilizado para estimar viabilidade tecidual na circulação posterior. Valores mais altos indicam maior probabilidade de benefício, especialmente em janelas estendidas.
Confirmação de oclusão por imagem vascular
A realização de angiotomografia ou angiorressonância é necessária para documentar a oclusão arterial e orientar a estratégia terapêutica. O guideline destaca que, em muitos casos, a decisão pode ser tomada sem necessidade de perfusão, desde que os critérios clínicos e radiológicos básicos estejam presentes.
Integração clínica e radiológica na tomada de decisão
A indicação de trombectomia passa a ser baseada na integração entre funcionalidade prévia, gravidade clínica, janela temporal e achados de imagem, substituindo modelos restritivos por uma abordagem mais abrangente e orientada por benefício funcional.
Manejo hemodinâmico na fase aguda
Metas pressóricas individualizadas conforme estratégia terapêutica
A atualização do guideline reforça que o manejo da pressão arterial na fase aguda deve ser individualizado, considerando se o paciente é candidato ou já foi submetido a terapias de reperfusão. Em pacientes elegíveis à trombólise endovenosa ou trombectomia mecânica, recomenda-se controle mais rigoroso da pressão arterial antes, durante e após o procedimento.
Permissividade pressórica em pacientes sem reperfusão
Em pacientes que não recebem terapia de reperfusão, o guideline mantém a abordagem de pressão arterial permissiva nas primeiras horas, evitando reduções abruptas que possam comprometer a perfusão cerebral em áreas isquêmicas ainda viáveis.
Estabilidade hemodinâmica durante e após procedimentos
Há ênfase na manutenção de estabilidade hemodinâmica contínua durante a trombectomia mecânica e no período pós-procedimento, com monitorização frequente para prevenir hipotensão, flutuações pressóricas e deterioração neurológica.
Integração do manejo hemodinâmico ao cuidado neurológico global
O guideline destaca que o controle pressórico deve ser integrado à avaliação neurológica seriada e aos achados de imagem, ajustando condutas conforme a evolução clínica e o risco de complicações hemorrágicas ou de progressão do infarto.
Controle metabólico e medidas de suporte
Controle glicêmico na fase aguda
A atualização do guideline reforça a necessidade de monitorização frequente da glicemia, com correção tanto da hipoglicemia quanto da hiperglicemia. Valores elevados de glicose na fase aguda estão associados a piores desfechos neurológicos, sendo recomendada uma abordagem que evite extremos metabólicos e flutuações abruptas.
Manejo da temperatura corporal
O controle da temperatura corporal permanece como medida de suporte relevante, com recomendação de tratar ativamente estados febris. A presença de febre nas primeiras horas após o AVC isquêmico está associada a maior extensão da lesão cerebral e pior recuperação funcional.
Oxigenação e suporte respiratório
O guideline orienta a administração de oxigênio apenas quando houver hipoxemia documentada, evitando uso rotineiro em pacientes normoxêmicos. A monitorização da saturação e o suporte ventilatório adequado são indicados conforme o estado clínico e neurológico.
Equilíbrio hidroeletrolítico e cuidados gerais
É reforçada a importância da manutenção da euvolemia, correção de distúrbios eletrolíticos e prevenção de complicações clínicas associadas à imobilidade e ao estado neurológico alterado. Essas medidas de suporte integram o cuidado global na fase aguda e influenciam a evolução funcional do paciente.
Terapia antitrombótica precoce
Início oportuno de antiagregantes plaquetários
A atualização do guideline reforça o uso precoce de antiagregantes plaquetários em pacientes com AVC isquêmico que não foram submetidos à trombólise endovenosa, após exclusão de hemorragia intracraniana. Em pacientes trombolisados, o início da terapia antiagregante deve ocorrer após controle por neuroimagem, respeitando o intervalo de segurança.
Ajustes conforme estratégia de reperfusão
O guideline enfatiza que o momento de introdução da terapia antitrombótica deve considerar o tipo de reperfusão realizada. Após trombectomia mecânica, a decisão é individualizada, levando em conta achados de imagem, risco hemorrágico e necessidade de outros procedimentos.
Dupla antiagregação em cenários selecionados
Há reforço da indicação de dupla antiagregação plaquetária por período curto em pacientes com AVC isquêmico leve ou ataque isquêmico transitório de alto risco, iniciada precocemente, como estratégia para redução de recorrência isquêmica.
Anticoagulação na fase aguda
O guideline mantém recomendação cautelosa quanto ao uso de anticoagulação plena na fase hiperaguda, reservando sua introdução para momentos subsequentes, conforme etiologia cardioembólica, extensão do infarto e risco de transformação hemorrágica.
Prevenção e manejo de complicações precoces
Rastreamento precoce de disfagia e prevenção de aspiração
A atualização do guideline reforça a necessidade de avaliação sistemática da deglutição antes da oferta de dieta oral. A identificação precoce de disfagia reduz o risco de pneumonia aspirativa, uma das principais causas de piora clínica na fase aguda.
Prevenção de tromboembolismo venoso
Há recomendação de profilaxia para tromboembolismo venoso em pacientes com mobilidade reduzida, utilizando medidas mecânicas e, quando indicado, farmacológicas, após avaliação do risco hemorrágico. A imobilização prolongada é reconhecida como fator associado a maior morbidade hospitalar.
Monitorização neurológica e detecção de deterioração precoce
O guideline enfatiza a avaliação neurológica seriada para identificação precoce de edema cerebral, progressão do infarto ou transformação hemorrágica. Alterações clínicas sutis devem motivar reavaliação imediata e nova neuroimagem quando necessário.
Cuidados gerais e prevenção de complicações sistêmicas
São reforçadas medidas de suporte como mobilização precoce segura, cuidados com a pele, prevenção de infecções urinárias e manejo adequado da pressão arterial e do estado metabólico, integrando a prevenção de complicações ao cuidado global do paciente na fase aguda.
Abordagem de populações específicas
AVC isquêmico na população pediátrica
A atualização do guideline de AVC isquêmico amplia de forma significativa o espaço dedicado à população pediátrica, reconhecendo o AVC infantil como uma condição subdiagnosticada e com particularidades próprias. Embora o nível de evidência seja inferior ao observado em adultos, o documento consolida recomendações que oferecem maior respaldo para a tomada de decisão clínica.
No diagnóstico, há preferência pela ressonância magnética associada à angiorressonância, devido à maior sensibilidade da sequência de difusão para detectar isquemia aguda em crianças. A tomografia pode apresentar alterações tardias nesse grupo etário, e a limitação da colaboração clínica reforça o valor da imagem. Quando a obtenção da ressonância implicar atraso significativo, a tomografia com angiotomografia é uma alternativa aceitável para agilizar o manejo inicial.
A trombólise endovenosa em janela menor ou igual a 4 horas e 30 minutos é considerada segura em crianças entre 28 dias de vida e 18 anos, desde que criteriosamente selecionadas. O guideline destaca que a principal evidência disponível sustenta a segurança do procedimento, enquanto o benefício em termos de eficácia permanece menos definido, exigindo avaliação individualizada do risco benefício.
Em relação à trombectomia mecânica, o documento reconhece o procedimento como seguro e potencialmente eficaz, com melhor evidência em crianças acima de 6 anos, em janela menor que 6 horas e com oclusão de grandes vasos. Essa recomendação aproxima o manejo do AVC pediátrico das estratégias adotadas em adultos, mesmo reconhecendo limitações na robustez dos dados.
Pacientes em uso prévio de anticoagulantes
A atualização do guideline detalha uma abordagem mais individualizada em pacientes que fazem uso de anticoagulantes orais, considerando tipo de fármaco, tempo da última dose, função renal e, quando disponíveis, testes laboratoriais específicos. Esses fatores orientam a elegibilidade para trombólise endovenosa e a estratégia de reperfusão na fase aguda.
Idosos e pacientes com fragilidade avançada
O documento reforça que a idade isolada não deve ser critério de exclusão para terapias de reperfusão. A decisão deve levar em conta estado funcional prévio, gravidade do déficit neurológico e achados de imagem, promovendo uma abordagem individualizada mesmo em pacientes muito idosos.
Pacientes com AVC associado a câncer
Há maior reconhecimento do AVC isquêmico em contexto de neoplasia ativa, com ênfase na avaliação etiológica e no balanço entre risco trombótico e hemorrágico. O manejo antitrombótico e a elegibilidade para terapias de reperfusão devem ser cuidadosamente individualizados.
Gestantes e puérperas
O guideline reforça que gestação e puerpério não contraindicam automaticamente a investigação completa e o tratamento do AVC isquêmico. A escolha da estratégia terapêutica deve considerar risco materno e fetal, com uso criterioso de imagem e terapias de reperfusão quando indicadas.
AVC minor e AIT de alto risco
Redefinição do conceito de AVC minor
A atualização do guideline amplia o critério clínico para AVC minor, passando a considerar pacientes com NIHSS até 5, desde que o déficit seja não incapacitante. Essa mudança alinha a definição à prática clínica atual e amplia o grupo de pacientes elegíveis para estratégias de prevenção precoce.
Expansão da janela para dupla antiagregação plaquetária
O guideline incorpora evidências que sustentam o início da dupla antiagregação plaquetária em até 72 horas após o evento em pacientes com AVC minor ou AIT de alto risco. Essa ampliação da janela vai além das recomendações anteriores, que priorizavam início mais precoce.
Duração e estratégia da dupla antiagregação
A recomendação mantém o uso de dupla antiagregação por curto período, geralmente 21 dias, seguido de monoterapia. O benefício é mais evidente no período inicial, quando o risco de recorrência isquêmica é mais elevado.
Ênfase em etiologia aterosclerótica
O guideline destaca maior benefício da dupla antiagregação em pacientes com doença aterosclerótica significativa, especialmente quando há estenose maior que 50% em artéria relacionada ao território do evento isquêmico.
Avaliação individualizada do risco hemorrágico
Apesar da ampliação das indicações, o documento reforça a necessidade de avaliação criteriosa do risco de sangramento, integrando perfil clínico, comorbidades e características do evento, para orientar a escolha terapêutica mais adequada.
Anticoagulação precoce no AVC cardioembólico
Segurança da anticoagulação em fases iniciais
A atualização do guideline incorpora evidências que demonstram que a anticoagulação precoce após AVC cardioembólico é segura quando iniciada de forma estratificada conforme a extensão do infarto cerebral. Não foi observado aumento significativo de complicações hemorrágicas com a introdução antecipada em pacientes selecionados.
Estratificação conforme tamanho do infarto
O início da anticoagulação deve considerar o volume do infarto e a gravidade clínica. Em eventos de menor extensão, a introdução pode ocorrer nas primeiras dezenas de horas, enquanto em AVCs mais extensos a recomendação é postergar por alguns dias, mantendo abordagem individualizada.
Eficácia ainda incerta na prevenção de recorrência precoce
Embora a segurança esteja melhor estabelecida, o guideline ressalta que o benefício em redução de novos eventos isquêmicos com a anticoagulação precoce permanece incerto. A decisão deve ponderar risco tromboembólico versus risco hemorrágico em cada caso.
Anticoagulação como opção respaldada pelo guideline
O documento reconhece a anticoagulação precoce como estratégia viável, oferecendo respaldo institucional para sua utilização na prática clínica e em cenários de prova, desde que baseada em avaliação clínica e radiológica cuidadosa.
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Referências bibliográficas
- PRABHAKARAN, S. et al. 2026 guideline for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, Dallas, v. 57, p. e00–e00, 2026. DOI: 10.1161/STR.0000000000000513.
