O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é um tema de grande relevância entre questões de Neurologia presentes no bloco de Clínica Médica durante as provas de residência médica e revalidação, exigindo uma compreensão sólida por parte dos candidatos. Ter familiaridade com os diferentes tipos e causas do AVC, seus sintomas e métodos de diagnóstico é fundamental para alcançar um bom desempenho. Então, para aqueles que querem mandar bem na prova, veja abaixo 5 questões resolvidas para praticar e revisar o tema!
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Conceitos básicos de Acidente Vascular Cerebral
O acidente vascular cerebral é uma classe que se insere dentro do grupo das doenças cerebrovasculares e se refere a duas etiologias que afetam o adequado funcionamento dos vasos do parênquima encefálico: a isquêmica e a hemorrágica.
Acidente vascular cerebral isquêmico
O AVC isquêmico é o mais comum e corresponde a, aproximadamente, 80% dos casos de acidente vascular cerebral. Ocorre pela interrupção de fluxo sanguíneo em alguma das artérias cerebrais, o que leva a isquemia do território irrigado por tal artéria.
As principais causas são aterosclerose de grandes artérias, devido à formação de trombos no local de tais placas ateroscleróticas, embolia cardiogênica, isto é, a formação de êmbolos no coração por alguma disfunção, como fibrilação atrial, prótese valvar mecânica, miocardiopatia dilatada, endocardite infecciosa, entre outros, e a oclusão de pequenas artérias – também conhecido como infarto lacunar, que ocorre por pequenas placas de ateroma ou deposição de lipídios com tecido conjuntivo (lipo-hialinose) nas artérias perfurantes profundas.
Acidente vascular cerebral hemorrágico
O AVC hemorrágico é menos recorrente, pois responde a, aproximadamente, 20% de todos os AVCs, porém tem morbimortalidade maior, visto que mais de ⅓ dos pacientes falecem dentro dos 30 primeiros dias após o quadro agudo e apenas 20% recupera a independência funcional após 6 meses.
Ocorre por extravasamento de sangue no parênquima encefálico e pode ter diversas etiologias, tais como malformações vasculares (aneurismas, malformações arteriovenosas e angiomas cavernosos), uso de drogas e hipertensão arterial sistêmica.
Confira mais informações sobre Acidente Vascular Cerebral antes de resolver as questões:
- Acidente Vascular Cerebral (AVC)
- Resumo de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi): diagnóstico, tratamento e mais!
- Caso Clínico de AVC Hemorrágico: como identificar, tratamento e mais!
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO – SMS RJ (2024)
Uma vez estabelecido o diagnóstico clínico de AVC, é preciso seguir um processo ordenado de avaliação e tratamento. O primeiro objetivo é prevenir ou reverter a lesão cerebral. Assinale o item que contraindica a trombólise venosa no AVE isquêmico agudo:
A. Pressão arterial persistente > 185/110 mmHg a despeito do tratamento
B. Início dos sintomas até o momento de administração do fármaco menor ou igual 4,5 h
C. Tomografia de crânio mestrando ausência de hemorragia
E. Cirurgia de grande porte nos últimos 14 anos
Resolução: Questão para memorizarmos os critérios de contraindicação à trombólise, sendo os principais:
• Uso de anticoagulantes orais com INR >1,7
• AVC isquêmico ou TCE grave nos últimos 3 meses
• História pregressa de AVCh
• CT de crânio com hipodensidade maior ou igual do que um terço do território da artéria cerebral média
• PAS >= 185 mmHg ou PAD >=110mmHg
• Melhora rápida e completa antes da trombólise
• Déficit neurológico leve e sem repercussão funcional
• Cirurgias de grande porte dentro de 2 semanas
• Endocardite infecciosa
• Suspeita de dissecção de aorta ou HSA
• Punção arterial de sítio não compressível na última semana
• Hemorragia geniturinária ou gastrointestinal nas últimas 3 semanas
Quanto ao trombolítico, o alteplase na dose de 0,9 mg/Kg é a primeira droga e dose testada e verificada para uso. O Estudo ENCHANTED de 2018 mostrou que a dose de 0,6 mg/kg é uma alternativa não inferior, associada a menor risco de sangramento, contudo, tendência a menor taxa de recanalização. Além disso, o estudo EXTEND-IA TNK de 2018 mostrou que o tenecteplase na dose de 0,25 mg/Kg é uma alternativa, e na dose de 0,4 mg/kg há maior risco de sangramento, sem maior chance de reperfusão.
Sendo assim, vamos às alternativas
Correta a alternativa A: enquanto persistirem esses níveis tensionais, a trombólise está contraindicada!
HOSPITAL SÃO CAMILO – HSCSP (2024)
Homem de 75 anos, previamente independente, deu entrada no Pronto-Socorro às 11:30 com relato de ter ido dormir bem às 22:00 da véspera e acordado às 10:00, com dificuldade para falar e mover o lado direito do corpo. Tem como antecedentes dislipidemia e arritmia cardíaca, em uso de metoprolol, rosuvastatina e ezetimiba. Não há histórico de trauma, cirurgia ou outras condições clínicas ou medicações prévias. À chegada, PA = 174/98mmHg, FC=90bpm arrítmica, glicemia capilar = 79mg/dL, e exame neurológico com perda de nomeação e repetição, obedecendo a comandos, com hemiparesia à direita. Pontuação na escala de AVC do NIH = 14. Ressonância do crânio com angiorressonância revelou hipersinal na difusão em metade do território da artéria cerebral média esquerda, com sequência FLAIR sem alterações e oclusão do segmento proximal da mesma artéria. Com base nesses achados, a conduta imediata que mais trará benefícios a esse paciente é:
A. Indicar trombólise endovenosa com alteplase.
B. Realizar tratamento com trombectomia mecânica.
C. Tratar com sequência de trombólise com Alteplase e trombectomia mecânica.
D. Aplicar enoxaparina em dose plena terapêutica com doses de manutenção.
Resolução: Estrategista, essa é uma bela questão para revisarmos o tratamento agudo do AVC. Muito bem feita!
Nos últimos anos houve grande avanço no tratamento do AVC, estendendo o prazo para recanalização e consolidando a trombectomia mecânica como opção de tratamento junto à trombólise endovenosa. O racional do tratamento é reverter uma obstrução arterial e com isso restabelecer o fluxo sanguíneo para uma área cerebral em risco. Para a indicação do tratamento é fundamental a realização de exame de neuroimagem (TC ou RNM de crânio) previamente. O objetivo do exame é afastar a hemorragia intracraniana e avaliar a existência de tecido cerebral viável, ou seja, confirmar que ainda há cérebro a ser recuperado e com isso, evitar uma recanalização fútil e que está associada ao risco de sangramento.
Sendo assim, atente-se para as opções:
1- Trombólise endovenosa até 4,5 horas do início dos sintomas, desde que não haja contraindicações e haja tecido cerebral viável. Preste atenção na palavra hipodensidade! A TC de crânio com hipodensidade extensa indica irreversibilidade da morte neuronal e contraindica a trombólise.
2- Trombectomia mecânica com até 6 horas do início dos sintomas caso se identifique oclusão proximal de vasos da circulação anterior (artérias carótidas, cerebrais médias e cerebrais anteriores), além da neuroimagem não revelar tecido cerebral irreversivelmente acometido.
3- Trombectomia mecânica estendida (até 16 horas, IA, e até 24 horas IB) caso se identifique oclusão proximal de vasos da circulação anterior e tecido cerebral viável. Para a indicação estendida, não basta a simples avaliação da TC de crânio, sendo necessária a análise através de estudos mais avançados com o que chamamos de estudo de perfusão, que podem ser feitos a partir da própria TC de crânio ou da RNM e mostram a proporção de tecido irreversivelmente acometido (core isquêmico) e tecido vivo, porém em risco (penumbra)
4- Trombólise em janela desconhecida: Em casos de tempo de evolução desconhecida (como quando o paciente acorda com o déficit) e reconhecimento dos sintomas há menos de 4 horas e meia, pode se lançar mão da RNM de encéfalo para presumir o tempo da oclusão e autorizar a trombólise. Para isso, duas sequências são analisadas: Difusão e FLAIR. Caso haja alteração na sequência de difusão com sequência FLAIR normal, se infere tempo de isquemia inferior a 4 horas e meia, definindo o que chamamos de mismatch FLAIR-Difusão e a trombólise estará autorizada. Caso a sequência FLAIR apresente alteração de sinal, se infere que a isquemia se iniciou com mais de 4 horas e meia, contraindicando o procedimento. Destaca-se ainda que, segundo os critérios do estudo WAKE-Up Stroke, que definiu essa conduta, a alteração na sequência de difusão não pode ser superior a 1/3 do território de irrigação da artéria cerebral média e nem o paciente pode ser candidato à trombectomia, definido no estudo, arbitrariamente, como pacientes com NIHSS >25 e/ou quando se define a oclusão proximal!
Correta a alternativa B: O paciente tem, certamente, menos de 24 horas da última vez visto bem, inclusive com RM sugerindo que o evento tenha ocorrido há menos de 4,5 horas. Sendo assim, deve ser submetido à trombectomia. Para que você não se confunda: a trombólise em janela estendida NÃO é uma opção caso o paciente tenha oclusão proximal. Esse perfil de paciente foi excluído do estudo!
HOSPITAL ADVENTISTA SILVESTRE – HAS (2024)
Em que faixa etária o AVCI agudo em crianças e adolescentes têm maior incidência:
A. Em adolescentes
B. Em crianças com idade superior a 6 anos
C. Em crianças com idade inferior a 3 anos
D. Em recém-nascidos pré-termo
E. Todas estão corretas
Resolução: Estrategista, questão extremamente difícil. De modo geral, o AVCi é mais frequente em indivíduos idosos. A segunda faixa etária mais acometida é a definida como “perinatal” que compreende o período do meio da gestação até o final do primeiro mês de vida. Nesse período, sobretudo, as malformações cardíacas e vasculares, bem como as infecções perinatais respondem pela maioria dos eventos.
Já durante a infância, o período entre os 2 aos 5 anos associa-se com a maior incidência de AVCis na infância! Aqui, etiologias como anemia falciforme, doenças genéticas e doenças cardíacas são as mais frequentes.
Correta a alternativa C: Esse conjunto é amplo e pressupõe-se que englobe do nascimento até os 3 anos. Na verdade, a faixa perinatal é a mais acometida, seguida da faixa dos 2 aos 5 anos, sendo assim, como < 3 anos engloba ambas as faixas de idade, é a resposta correta!
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA – UFSC (2024)
A principal causa de infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral isquêmico é:
A. Hipertensão arterial sistêmica.
B. Aterosclerose.
C. Tabagismo.
D. Diabete melito.
E. Sedentarismo.
Resolução: Esse tipo de questão é sempre polêmica, mas a banca deu uma “dica” da resposta que ela gostaria.
A doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de morte no Brasil e no mundo, e está a presença dos fatores de risco clássicos (hipertensão, dislipidemia, obesidade, sedentarismo, tabagismo, diabetes e histórico familiar), que aumentam a probabilidade pré-teste de DCV – com ênfase para a doença arterial coronariana.
Perceba que quase todas as alternativas são fatores de risco para infarto e AVC (hipertensão, tabagismo, diabetes e sedentarismo) e, como consequência, para a formação de placa aterosclerótica. Portanto, a causa diretamente responsável pelo infarto e AVC é a aterosclerose (alternativa B), mas está associada aos outros fatores de risco citados.
Correta a alternativa B: Aterosclerose.
REVALIDA NACIONAL – INEP (2021)
Uma mulher de 61 anos foi trazida ao pronto-socorro devido à disartria e hemiparesia direita há 3 horas. Ela estava em uma reunião de trabalho quando, subitamente, iniciou com os sinais e sintomas. O serviço móvel de urgência foi acionado e, após a avaliação inicial, fez contato com o pronto-socorro para receber a paciente. Não há relato de episódios prévios, infarto do miocárdio, cirurgias ou hemorragia recentemente, apenas de hipertensão arterial há 10 anos, em uso de losartana 50 mg, 2 vezes ao dia. O exame físico não apresenta maiores alterações, exceto por redução de força em membro superior e inferior direito. A paciente estava alerta, contudo, parecia ter alguma dificuldade para compreensão dos comandos do médico urgencista. Sua pressão arterial é de 120 x 80 mmHg, frequência cardíaca = 92 bpm, com 18 movimentos respiratórios por minuto. Se a tomografia computadorizada de crânio não mostrar sinais de sangramento, a conduta a ser adotada imediatamente é:
A. Encaminhamento para tratamento endovascular.
B. Admissão em unidade de terapia intensiva para estabilização.
C. Administração de Alteplase, via endovenosa.
D. Administração de ácido acetil salicílico e observação em unidade semi-intensiva.
Resolução: A questão aborda aspectos do tratamento agudo do AVC. Nos últimos cinco anos, houve grande avanço no tratamento, estendendo o prazo para recanalização e consolidando a trombectomia mecânica como opção de tratamento junto à trombólise endovenosa. O racional do tratamento é reverter uma obstrução arterial e com isso restabelecer o fluxo sanguíneo para uma área cerebral em risco. Para a indicação do tratamento é fundamental a realização de exame de neuroimagem (TC ou RNM de crânio) previamente. O objetivo do exame é afastar a hemorragia intracraniana e avaliar a existência de tecido cerebral viável, ou seja, confirmar que ainda há cérebro a ser recuperado e com isso, evitar uma recanalização fútil e que está associada ao risco de sangramento.
Sendo assim, atente-se para as opções:
1- Trombólise endovenosa até 4,5 horas do início dos sintomas, desde que não haja contraindicações e haja tecido cerebral viável. Preste atenção na palavra hipodensidade! A TC de crânio com hipodensidade extensa indica irreversibilidade da morte neuronal e contraindica a trombólise. Se o paciente estiver com menos de 4,5 horas do início dos sintomas e sem contraindicações à trombólise, o procedimento deve ser feito! Lembrando que o trombolítico utilizado é o alteplase, também conhecido como ativador de plasminogênio tecidual ou rTPa.
2- Trombectomia mecânica com até 6 horas do início dos sintomas caso se identifique oclusão proximal de vasos da circulação anterior (artérias carótidas, cerebrais médias e cerebrais anteriores), além da neuroimagem não revelar tecido cerebral irreversivelmente acometido.
3- Trombectomia mecânica estendida (até 16 horas, IA, e até 24 horas IB) caso se identifique oclusão proximal de vasos da circulação anterior e tecido cerebral viável. Para a indicação estendida, não basta a simples avaliação da TC de crânio, sendo necessária a análise através de estudos mais avançados com o que chamamos de estudo de perfusão, que podem ser feitos a partir da própria TC de crânio ou da RNM e mostram a proporção de tecido irreversivelmente acometido (core isquêmico) e tecido vivo, porém em risco (penumbra).
Correta a alternativa C: A trombólise, quando indicada, deve ser feita o mais rapidamente possível, logo após a TC de crânio e mesmo antes da realização de angioTC de vasos cervicais e intracranianos.
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