O Planejamento Familiar é tema de destaque no bloco de Ginecologia em provas de residência médica e revalidação, demandando uma compreensão sólida por parte dos candidatos. A familiaridade com os conceitos básicos, métodos comportamentais, de barreira, hormonais e de emergência é essencial para conseguir um bom desempenho. Então, para aqueles que querem mandar bem na prova, veja abaixo 5 questões resolvidas para praticar e revisar o tema!
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Conceitos básicos de planejamento familiar
Quando estamos falando dos métodos contraceptivos devemos sempre ter em mente que eles estão sujeitos a falhas. Mas, como podemos medir essa falha? A forma mais comum de medição é o índice de Pearl, que corresponde ao número de gestações que ocorrem no primeiro ano de uso do método em 100 mulheres por ano.
Devemos saber que quanto menor o índice de Pearl, mais eficaz é o método. Há uma distinção entre o índice em seu uso perfeito e seu uso típico, já que devemos levar em consideração que, no mundo real, o uso pode ser inadequado.
Outro fator importante na escolha de um método de contracepção que deve ser levado em conta são os critérios de elegibilidade da OMS. Na prescrição de qualquer método, o médico avalia diversos fatores como: preferência, ciclo menstrual, comorbidades, hábitos de vida e custos. Tais critérios da OMS têm elevada importância a fim de minimizar o risco para as pacientes.
Critérios de elegibilidade da OMS:
- Categoria 1: não existe restrição ao uso do método; pode ser prescrito.
- Categoria 2: as vantagens do uso são superiores aos riscos; pode ser prescrito.
- Categoria 3: os riscos teóricos são superiores às vantagens; não prescrever a não ser em falta de outras alternativas.
- Categoria 4: risco inaceitável à saúde; não prescrever como contraindicação absoluta.
Confira o resumo antes de resolver as questões: ResuMED de planejamento familiar
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SCMSP (2024)
Quanto ao uso de contracepção hormonal, é correto afirmar que:
A. Pacientes com cirurgia bariátrica disabsortiva não têm prejuízo na absorção de contraceptivos orais.
B. A presença de sangramento irregular no período de adaptação de métodos hormonais indica maior taxa de falha.
C. O uso prolongado de métodos hormonais com bloqueio ovulatório preserva a reserva ovariana.
D. O implante de etonogestrel, com duração de 3 anos, tem moderado risco de falha em adolescentes.
E. Quadros de enxaqueca com aura contraindicam o uso de contracepção hormonal combinada.
Resolução: Estrategista, os métodos hormonais são os métodos anticoncepcionais mais comumente utilizados. Os métodos hormonais combinados são assim chamados pois são uma associação entre o componente estrogênico e um componente progestagênico.
O principal responsável pela eficácia contraceptiva é o componente progestagênico e atuam inibindo o pico pré-ovulatório do hormônio luteinizante (LH), evitando assim, a ovulação. Além disso, deixam o muco cervical espesso e hostil aos espermatozoides, atrofiam o endométrio, tornando-o não receptivo à implantação e reduzem a motilidade tubária. Apesar de todas essas vantagens, os anticoncepcionais apenas com progestágenos provocam sangramento irregular e, por isso, o estrogênio foi associado. Este último, além de dar estabilidade ao endométrio (melhorando os efeitos colaterais da progesterona), age inibindo o hormônio folículo-estimulante (FSH) e, com isso, evita o desenvolvimento folicular e a seleção do folículo dominante.
Os métodos hormonais de progestágeno exclusivo são indicados principalmente para as mulheres que apresentam alguma contraindicação para os métodos combinados, mas com isso não podem ser beneficiadas pelos efeitos do estrógeno.
Correta a alternativa E: a enxaqueca com aura é uma das contraindicações absolutas (critério de elegibilidade da OMS = 4) para o uso de métodos hormonais combinados.
HOSPITAL ESTADUAL DIRCEU ARCOVERDE – HEDA (2023)
Heloísa de 20 anos de idade deseja interromper o uso de contraceptivo hormonal oral combinado por ter lido, em rede social, que há aumento do risco de trombose com este tipo de contracepção. Qual das alternativas abaixo traz informação adequada sobre essa associação, em indivíduos sem antecedentes mórbidos pessoais relevantes?
A. Não existe risco de trombose.
B. Está presente a partir dos 35 anos de idade.
C. Existe, mas o risco é inferior ao risco de trombose durante a gravidez.
D. Ocorre apenas em pacientes com mutação do fator V de Leiden.
E. O rastreamento para trombofilia hereditária é indicado previamente ao início do contraceptivo.
Resolução: Estrategista, os anticoncepcionais hormonais combinados aumentam o risco de trombose venosa profunda (TVP) em duas a seis vezes em comparação às mulheres não usuárias de métodos hormonais. Esse risco também varia com fatores do paciente, como idade, obesidade e tabagismo.
Embora o risco relativo seja aumentado, o aumento absoluto do risco ainda é baixo para a maioria das mulheres e não supera os inúmeros benefícios desse método contraceptivo, principalmente quando comparado ao risco durante a gravidez e o período pós-parto.
O componente estrogênico aumenta a síntese de fatores de coagulação, reduz alguns anticoagulantes naturais e promove resistência à proteína C ativada. O efeito pró-coagulante do estrogênio é maior quanto maior a dosagem utilizada.
Com relação à trombose arterial (infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral), sabemos que o risco aumenta com o aumento da dose de estrogênio, mas o tipo de progesterona não altera esse risco.
DEVEMOS PESQUISAR TROMBOFILIAS ANTES DE PRESCREVER MÉTODOS COMBINADOS?
O risco absoluto de um evento tromboembólico no menacme é baixo. Além disso, cerca da metade dos episódios de tromboembolismo venoso é idiopática (sem causa genética ou adquirida). Mesmo nas pacientes com diagnóstico de trombofilia, caso assintomáticas, não há indicação de que terão trombose. Dessa forma, não se justifica o custo de exames de triagem para trombofilia antes da prescrição de métodos combinados.
Correta a alternativa C: o risco de trombose existe para as usuárias de pílulas combinadas, mas é pequeno, sendo menor do que o risco de trombose na gravidez.
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – SES RJ (2024)
Mulher de 30 anos realizou cirurgia bariátrica disabsortiva há um mês e vem para escolha de método contraceptivo eficaz. Nessa situação, qual é o método mais indicado?
A. DIU de cobre.
B. Anticoncepcional combinado oral.
C. DIU de levonorgestrel.
D. Pílula de progestogênio isolado.
E. Adesivo semanal.
Resolução: Estrategista, a cirurgia bariátrica disabsortiva, como o bypass gástrico, pode ter impactos significativos na farmacocinética de medicamentos, incluindo anticoncepcionais. Isso ocorre devido às alterações anatômicas e fisiológicas que afetam a digestão e a absorção de substâncias no trato gastrointestinal.
Após a cirurgia bariátrica, a redução do tamanho do estômago e a consequente diminuição da superfície de absorção podem reduzir a eficácia de medicamentos administrados por via oral. Isso pode ser particularmente relevante para contraceptivos orais, pois uma absorção inadequada pode levar a falhas na contracepção. Sendo assim, o uso de anticoncepcionais hormonais orais em pacientes submetidas a cirurgias de bypass gástrico pode não ser o método mais confiável devido à possível má absorção. Há uma preocupação de que níveis subterapêuticos de hormônios contraceptivos possam aumentar o risco de gravidez não planejada.
Por isso, os métodos contraceptivos não orais, como dispositivos intrauterinos (DIUs), implantes subdérmicos e injeções, podem ser recomendados para essas mulheres, pois não dependem da absorção gastrointestinal para eficácia. Estes métodos fornecem níveis hormonais adequados e têm altas taxas de eficácia.
Mulheres que se submeteram à cirurgia bariátrica devem receber aconselhamento sobre as mudanças na eficácia dos anticoncepcionais orais e discutir métodos alternativos de anticoncepção. Planejamento familiar é especialmente crítico, pois a gravidez após cirurgia bariátrica carrega riscos aumentados tanto para a mãe quanto para o feto e idealmente deve ser evitada até que a perda de peso ocorra.
Correta a alternativa C: o DIU de levonorgestrel é uma forma de anticoncepção hormonal de longa duração que tem a vantagem de ser administrada localmente. A liberação do hormônio é feita diretamente no útero, o que minimiza a influência de qualquer problema de absorção sistêmica que possa ocorrer com a cirurgia bariátrica. Isso o torna uma opção eficaz e segura para mulheres nessa condição.
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS SP (2024)
No Brasil, as normas para a realização da ligadura tubária foram estabelecidas pela Lei n.o 9.263/1996, que regulamenta o planejamento familiar. De acordo com essa Lei e suas atualizações (Lei n.o 14.443/2022), a esterilização voluntária em homens e mulheres é permitida e regulamentada. A respeito das condições para a realização da ligadura tubária, considerando‑se o exposto na Lei n.o 14.443/2022, assinale a alternativa correta.
A. A esterilização pode ser realizada imediatamente após a solicitação, sem período de aconselhamento.
B. A histerectomia e a ooforectomia são métodos aceitos para a esterilização, conforme a nova Lei.
C. A paciente deve ter, no mínimo, 25 anos de idade para ser elegível para a ligadura tubária.
D. É necessário o consentimento do cônjuge para realizar o procedimento.
E. A ligadura tubária pode ser solicitada durante o parto, com a manifestação da vontade sessenta dias antes.
Resolução: Estrategista, veja abaixo os pontos principais da Lei do Planejamento Familiar (14.443 / 2022):
“PONTOS-CHAVE” DA LEI DE PLANEJAMENTO FAMILIAR
1. QUEM PODE?
• Homens e mulheres;
• Idade igual ou superior a 21 anos OU dois filhos vivos;
• Risco de vida à mulher ou ao futuro concepto->assinado por 2 médicos;
2. Manifestação da vontade por escrito -> prazo de 60 dias entre a manifestação do desejo e o procedimento;
3. Permitida a esterilização cirúrgica no parto ou aborto;
4. Proibida esterilização por histerectomia ou ooforectomia;
5. Se sociedade conjugal -> não é necessária a assinatura do cônjuge;
6. PENA:
• reclusão de 2-8 anos e multa.
Correta a alternativa E: a laqueadura pode ser realizada no momento do parto, se houver assinatura da manifestação do desejo de fazer o procedimento 60 dias antes.
REVALIDA NACIONAL – INEP (2021)
Uma mulher de 30 anos de idade busca orientação ginecológica quanto ao uso de método contraceptivo. O motivo principal da troca é o sangramento irregular nos últimos 6 meses e a mulher não quer correr o risco de engravidar. Gesta 2; para 2; abortos 0. Nega comorbidades. Atualmente em uso de contraceptivo oral combinado (15 mcg de etinilestradiol e 60 mcg de gestodeno).
A. Trocar o método por um anticoncepcional injetável trimestral.
B. Iniciar a pílula de desogestrel 75 mcg após 1 mês de intervalo.
C. Interromper o método por 3 meses e reiniciar o mesmo esquema.
D. Trocar por compostos com doses mais elevadas de estrogênio.
Resolução: Nossa paciente tem queixa de sangramento irregular com o uso de método combinado. Um detalhe importante é a DOSE de estrogênio que é utilizada: pílulas com 15 mcg de etinilestradiol são consideradas de “muito baixa dosagem”. A diminuição da dosagem do estrogênio possibilitou a redução do risco tromboembólico e dos efeitos colaterais relacionados a esse hormônio (ex: náuseas e vômitos), mas também aumenta as chances de sangramento irregular/desprogramado (as pacientes chamam de “escape”). Logo, essa dosagem de estrogênio pode causar sangramentos irregulares. Uma alternativa nesses casos é aumentar a dose de estrogênio para proliferar um pouco mais o endométrio.
Outras alternativas possíveis são: realizar pausa do contraceptivo (para que o endométrio prolifere normalmente), trocar tipo de progesterona e/ou tipo de estrogênio ou trocar via de administração do método (o anel vaginal parece ser o contraceptivo menos associado com sangramentos irregulares).
Correta a alternativa D: Trocar por compostos com doses mais elevadas de estrogênio.
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