Como um dos principais temas de Infectologia, a pneumonia está presente tanto no bloco de Pediatria quanto no de Clínica Médica das provas de residência médica e revalidação, requerendo atenção especial dos candidatos. Compreender as manifestações clínicas, o diagnóstico, tratamento e prevenção é essencial para ter um bom desempenho. Se você quer mandar bem na prova, siga no texto e veja 5 questões resolvidas para praticar e revisar o tema.
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Conceito de Pneumonia
Pneumonia é a infecção do trato respiratório inferior, causada por agentes adquiridos na comunidade, denominada pneumonia adquirida na comunidade, ou com surgimento em até 48 horas após internação hospitalar, chamada de pneumonia adquirida no hospital.
A diferenciação entre os tipos de pneumonia é de extrema importância para a prática clínica, pois a causa da infecção tende a ser diferente entre ambas, levando a mudanças na abordagem terapêutica.
Confira o resumo antes de resolver as questões: Resumo de pneumonia: manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento e mais!
Como o tema possui extrema prevalência nas provas de Residência Médica e do Revalida, o Portal de Notícias do Estratégia MED trouxe 5 questões sobre pneumonia que já caíram nas provas para ajudar, na prática, a sua preparação para as próximas seleções.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – UNIFESP (2024)
Lactente, 4 meses de idade, com pneumonia bacteriana, apresenta FR = 70 irpm, retração intercostal e subdiafragmática, batimento de asa de nariz, e gemido expiratório. Qual dos achados clínicos representa um mecanismo compensatório para melhorar a capacidade residual funcional, evitando o colapso alveolar?
A. Gemido expiratório.
B. Batimento de asa de nariz.
C. Taquipneia.
D. Retração subdiafragmática.
Resolução: Nesta questão, temos um lactente de 4 meses com diagnóstico de pneumonia bacteriana. Ele se encontra com taquipnéia intensa, e sinais de desconforto respiratório tais como:
-retração intercostal e subdiafragmática,
-batimento de asa de nariz,
-gemido expiratório
A questão que se coloca é a respeito do mecanismo compensatório que pode ser usado para melhorar a capacidade residual funcional. Esse mecanismo é o gemido expiratório. Vamos aprender?
O gemido expiratório consiste em um ruído produzido durante a expiração, quando o ar é forçado contra a glote parcialmente fechada. Ele decorre do fechamento parcial da glote (manobra de Valsalva incompleta) durante a expiração. Seu objetivo é manter a capacidade residual funcional, mantendo os alvéolos abertos e prevenindo o colapso alveolar nas situações de perda de volume pulmonar, como é o caso das pneumonias.
Correta A, porque identificou o mecanismo que melhora a capacidade residual funcional.
UNITEDHEALTH GROUP – UHG (2024)
Menino, 4 anos, é levado ao PA com história de 3 dias de febre, inicialmente de 38°C, acompanhada de coriza e tosse. Há 1 dia houve piora da febre e está inapetente. Ao exame: febril, corado, hidratado, boa perfusão periférica, FR 40 mrm, sem sinais de desconforto, SatO₂ 93%, com estertores em base D, FC 100 bpm, sem outras alterações. Feita a hipótese de pneumonia adquirida na comunidade, qual alternativa apresenta a melhor conduta?
A. Tratamento ambulatorial com Amoxicilina por 7 dias e reavaliação em 48 a 72h.
B. Tratamento ambulatorial com Cefalosporina de 2a ou 3a geração por 10 dias e reavaliação em 24 a 48h.
C. Tratamento hospitalar com Cefalosporina de 3a geração por 10 dias.
D. Tratamento hospitalar com Penicilina ou Ampicilina por 14 dias.
Resolução: Nesse caso clínico, vemos um menino de 4 anos:
-febre há 3 dias,
-sintomas respiratórios e taquipneia,
-piora clínica há 1 dia,
-sem sinais de descompensação hemodinâmica
-hipoxemia
-ausculta pulmonar com estertores em base D (sugestivo de pneumonia)
A taquipnéia é o sinal clínico mais sensível para o diagnóstico da pneumonia em crianças de 2 meses a 5 anos de idade.
Vamos lembrar quais são as frequências respiratórias que determinam o diagnóstico de pneumonia em crianças?
⟹ Até os 2 meses: FR ≥ 60 ipm
⟹ De 2 meses a menos de 12 meses: FR ≥ 50 ipm
⟹ 12 meses até 5 anos: FR ≥ 40 ipm
Portanto, na presença de sintomas respiratórios e taquipneia, temos o diagnóstico de pneumonia.
De acordo com a AIDIPI, devemos classificar a gravidade das pneumonias da seguinte forma:
Pneumonia → caracterizada por taquipnéia e/ou retrações torácicas, que pode ser tratada ambulatorialmente;
Pneumonia grave ou doença muito grave: caracterizada pela presença de tiragem subcostal, estridor em repouso ou sinais de perigo.
Observe os sinais de perigo, indicados pelo AIDIPI:
• criança que não consegue ingerir líquidos ou mamar;
• criança que vomita tudo o que ingere;
• presença de convulsões ou movimentos anormais há menos de 72 horas;
• criança letárgica ou inconsciente;
• tempo de enchimento capilar >2 segundos;
• desconforto respiratório grave: batimento de asa de nariz e ou gemência.
Nosso paciente apresenta hipoxemia, que deve ser considerada para justificar a internação da criança.
O tratamento da pneumonia pode ser feito com ampicilina ou penicilina endovenosa, e as medidas para a sibilância são o corticoide sistêmico (preferencialmente por via oral), o beta 2 agonista inalatório de curta duração, e de acordo com o GINA, o alvo de saturação é de 94 a 98%, assim devemos oferecer oxigênio por métodos não invasivos.
Incorreta A, não seria prudente iniciar o tratamento domiciliar de uma criança com pneumonia e hipoxemia.
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – IAMSPE (2024)
Considerando o diagnóstico das pneumonias adquiridas na Comunidade (PAC), assinale a afirmativa correta.
A. O diagnóstico ambulatorial de PAC frequentemente exige confirmação por meio de radiografia de tórax, visto que a sensibilidade e a especificidade dos achados ao exame físico são, respectivamente, de cerca de 58 e 67%.
B. A etiologia da pneumonia adquirida na comunidade é geralmente identificada em cerca de 80% dos casos.
C. Na maioria dos casos de PAC, o tratamento ambulatorial não é suficiente, tendo assim a necessidade de diagnóstico etiológico definitivo de microrganismo causador.
D. Em geral, a positividade da cultura de escarro com coloração, pelo método de Gram, é maior que 60% nas PAC.
E. Dos pacientes hospitalizados com PAC, mais de 35% terão hemoculturas positivas.
Resolução: Alternativa A é correta. Nos guidelines das principais sociedades, é fortemente indicada a realização de um exame de imagem do tórax (habitualmente o Raio X de tórax) para auxiliar no diagnóstico dos casos de PAC, bem como para nos auxiliar a excluir complicações. A presença de opacidade na imagem do tórax em um paciente com síndrome clínica compatível é o padrão ouro para diagnóstico e recomendado para diagnóstico nas diretrizes da American Thoracic Society / Infectious Disease Society of America .
Recomenda-se associar o exame de imagem como ferramenta diagnóstica pois nenhuma combinação de sintomas e sinais foi encontrada para prever com precisão a presença ou ausência de pneumonia. Por exemplo, a sensibilidade da combinação de febre, tosse, taquicardia e estertores foi inferior a 50 por cento quando a radiografia de tórax foi usada como padrão de referência em uma revisão retrospectiva, ou seja, os achados clínicos tendem a ser pouco sensíveis nestes casos.
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE VOTUPORANGA – SCMV (2022)
A pneumonia adquirida na comunidade é uma causa importante de morbidade e mortalidade em todo mundo. As causas mais comumente identificadas podem ser agrupadas em três categorias: bactérias típicas, bactérias atípicas e vírus respiratórios. São exemplos de bactérias atípicas, EXCETO:
A. Legionella spp.
B. Haemophilus influenzae.
C. Mycoplasma pneumoniae.
D. Chlamydia pneumoniae.
Resolução: A pneumonia atípica é causada por um agente “atípico”, ou seja, bactérias que não têm a presença de parede celular em sua composição. Diferentemente da pneumonia típica, seu quadro é mais arrastado e insidioso.
As pneumonias atípicas como agentes etiológicos das pneumonias em crianças são mais comuns após os cinco anos de vida.
As principais bactérias em crianças são: o Mycoplasma pneumoniae não se cora pelo método de Gram e não é detectável pela bacterioscopia do escarro, apresenta genoma reduzido e sua multiplicação é mais lenta. Sua transmissão ocorre por via respiratória (gotículas), por meio do contato direto próximo com pessoas infectadas. A transmissão intradomiciliar é muito comum. Geralmente a criança adquire a infecção de seus irmãos, pais ou outros familiares também com sintomas semelhantes.
– Chlamydophila pneumoniae é o segundo agente mais encontrado nas pneumonias atípicas. Trata-se de uma bactéria que é parasita celular obrigatório e que necessita de nossas células para completar o ciclo celular. Seu quadro clínico e radiológico são muito semelhantes aos da pneumonia causada pelo mycoplasma.
A Legionella pneumophila também é considerada um agente da pneumonia atípica, mas não é comumente encontrada em crianças.
Incorreta B (gabarito da questão), o Haemophilus influenzae é uma bactéria que causa pneumonia típica, que cursa com quadro agudo de febre, taquipnéia e sintomas respiratórios.
REVALIDA NACIONAL – INEP (2024)
Um paciente com 20 anos, previamente hígido, é recebido em pronto atendimento referindo que iniciou, há cinco dias, tosse produtiva acompanhada de astenia e febre diária entre 38 e 39 °C e que evoluiu com dor no hemitórax direito, que piorava com inspiração profunda e dispneia progressiva. Conta que procurou médico há 3 dias, o qual lhe prescreveu analgésicos e anti-inflamatórios, não tendo obtido melhora significativa do quadro. Ao exame físico, o paciente encontra-se em regular estado geral, com expansibilidade da caixa torácica reduzida à direita, frêmito toracovocal reduzido, com submacicez e murmúrio vesicular abolido em base pulmonar à direita.
Com base na situação apresentada, a hipótese diagnóstica mais provável é:
A. Pneumonia viral complicada com atelectasia.
B. Neoplasia de pulmão complicada com atelectasia.
C. Tuberculose pulmonar complicada com pneumotórax.
D. Pneumonia bacteriana complicada com derrame pleural.
Resolução: O caso apresentado descreve um paciente jovem com tosse produtiva, febre e dor torácica há cinco dias, que apresenta piora do quadro apesar de uso prévio de analgésicos e anti-inflamatórios. Levantando uma grande suspeita de pneumonia.
O exame físico evidencia frêmito toracovocal reduzido, submacicez, murmúrio vesicular abolido em base pulmonar à direita e redução da expansibilidade torácica levantando duas hipóteses: derrame pleural ou atelectasia.
A partir dessas informações, deve-se inferir a hipótese diagnóstica mais provável entre as alternativas apresentadas.
D correta: a pneumonia bacteriana é uma causa comum de tosse produtiva, febre e dor torácica em pacientes jovens, e pode evoluir com dispneia e derrame pleural. O achado de expansibilidade reduzida da caixa torácica à direita e murmúrio vesicular abolido em base pulmonar à direita sugere o derrame pleural, confirmado pela presença de submacicez, pode ter sido causado pela disseminação da infecção para a pleura. Portanto, essa opção é a mais provável entre as apresentadas.
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