Olá, meu Doutor e minha Doutora! No caso clínico anterior, abordamos uma paciente com gastrite aguda devido ao uso crônico de AINEs. Neste caso clínico, veremos um caso específico de gastrite crônica, que pode ter como causas principais causas infecção por Helicobacter pylori e gastrite autoimune.
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Apresentação do Caso Clínico
Paloma é uma mulher de 40 anos que se apresenta ao consultório médico com queixas de dor abdominal crônica, especialmente após as refeições. Ela relata uma sensação de queimação na parte superior do abdômen, acompanhada de náuseas ocasionais e azia. Paloma menciona que ela tem notado uma perda de peso gradual nos últimos meses, apesar de não ter feito alterações significativas em sua dieta ou rotina de exercícios.
Identificação da paciente
Nome: Paloma Thais
Idade: 40 anos
Localidade: Minas Gerais, Brasil.
Profissão: Advogada
Estado Civil: Casada, mãe de um filho.
História Clínica Preexistente: Paloma possui um histórico de tireoidite de Hashimoto e Diabete Mellitus tipo 1 em tratamento regular.
Queixa principal (QP)
Paloma procura assistência médica devido à fadiga e dor abdominal crônica, especialmente após as refeições.
Histórico da moléstia atual (HMA)
Paloma descreve que a dor abdominal começou há cerca de seis meses e tornou-se mais frequente nas últimas semanas, especialmente após as refeições. Ela localiza a dor na parte superior do abdômen, especificamente na região epigástrica, abaixo do esterno. A intensidade varia, sendo descrita como moderada a intensa, especialmente após a ingestão de alimentos. Paloma descreve a dor como uma sensação de queimação constante, que pode ser temporariamente aliviada com antiácidos. Não há irradiação da dor para outras áreas do corpo além do abdômen.
Além da dor abdominal, Paloma relata episódios ocasionais de náuseas e azia, principalmente após as refeições. Ela também observou uma perda de peso gradual nos últimos meses, sem mudanças em sua dieta ou exercícios. Paloma também está enfrentando fadiga persistente, que a deixa cansada e com pouca energia para realizar suas atividades diárias.
História familiar (HF)
Não há histórico de outras condições médicas significativas na família.
História social (HS)
Paloma segue uma dieta rica em calorias, carboidratos simples e alimentos refinados, incluindo pães brancos, massas, bolos, biscoitos e outros produtos processados. Ela consome regularmente alimentos ricos em gorduras saturadas. Sua dieta é pobre em ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 e ômega-9. Além disso, Paloma consome poucas fibras vegetais, evitando frutas, vegetais e grãos integrais.
Hipóteses diagnósticas
Considerando o quadro clínico de Paloma, as hipóteses diagnósticas podem incluir:
- Gastrite crônica autoimune;
- Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE); e
- Úlcera péptica.
Exames físicos
Sinais Vitais
| Parâmetro | Resultado |
| Pressão Arterial | 120/80 mmHg |
| Frequência Cardíaca | 70 bpm |
| Frequência Respiratória | 16 irpm |
| Temperatura Corporal | 36,8°C |
| Saturação de Oxigênio | 98% |
Aspecto físico geral: BEG, orientada, contactuante, hidratada, hipotrófica, fácies atípica, sem postura preferencial.
Aparelho Respiratório
Inspeção estática: tórax atípico, simétrico, sem retrações, sem abaulamentos, sem cicatrizes.
Inspeção dinâmica: eupneica, sem sinais de esforço respiratório.
Palpação: FTV ântero-posterior presente, expansibilidade em ápice, terço médio e bases simétricas e preservadas, sem edema, sem enfisema subcutâneo.
Percussão: som claro-pulmonar em toda projeção pulmonar.
Ausculta: MV simétrico e preservado, sem ruídos adventícios, sem sopros pulmonares, ressonância vocal normal.
Aparelho Cardiológico
Inspeção: sem abaulamento precordial, íctus visível ou não.
Palpação: íctus palpável até 2 polpas digitais no 4º ou 5º EICE, sem frêmito.
Ausculta: ausculta das carótidas sem sopros, 2BRNF, sem sopros, sem atrito pericárdico.
Vasos: presença e simetria dos pulsos periféricos (carotídeo, radial, ulnar, tibial posterior e pedioso), estase venosa.
Abdome
Inspeção: plano, sem abaulamentos, sem retrações, sem cicatrizes, sem peristaltismo visível, sem circulação colateral.
Ausculta: RHA normoativos, sem sopros.
Percussão: som timpânico ou sub-maciço, sem sinais de ascite (piparote, skoda e macicez móvel).
Palpação superficial: parede normotensa, sem massas palpáveis, normotérmica.
Palpação profunda: sem massas anormais, indolor, sem visceromegalias, descompressão brusca negativa
Exames Complementares
| Parâmetro | Resultado |
| Hemoglobina | 10,5 g/dL |
| Hematócrito | 32% |
| VCM | 105 fL |
| HCM | 28 pg |
| CHCM | 35 g/dL |
| Leucócitos | 8.000/mm³ |
| Plaquetas | 250.000/mm³ |
| Parâmetro | Resultado | Referência |
| Ferro sérico | 60 mcg/dL | 30 – 170 mcg/dL |
| Capacidade total de ligação de ferro (TIBC) | 320 mcg/dL | 250 – 450 mcg/dL |
| Transferrina | 250 mg/dL | 200 – 360 mg/dL |
| Saturação de transferrina | 19% | 15 – 50% |
| Ferritina | 15 ng/mL | 12 – 300 ng/mL |
| Ácido Fólico | 4,0 ng/mL | 3,1 – 20,5 ng/mL |
| Vitamina B12 | 100 pg/mL | 200 – 900 pg/mL |
| Anticorpos Anticélula Parietal | Positivo | (Positivo: >1:20 diluição) |
| Antifator Intrínseco | Positivo | (Positivo: >1:20 diluição) |
| Parâmetro | Resultado |
| Endoscopia Digestiva Alta | Observou-se inflamação difusa na mucosa gástrica, com áreas de eritema e edema. Não foram identificados sinais de ulceração ou hemorragia ativa. |
| Biopsia | Os resultados das biópsias revelaram infiltrado linfocitário na lâmina própria e atrofia gástrica do corpo. Também foram observadas células destruídas da mucosa gástrica. |
Diagnóstico e Tratamento
Com base nos dados fornecidos, incluindo a história clínica, exame físico e avaliação dos exames, Paloma apresenta uma condição compatível com gastrite crônica autoimune. O tratamento inclui reposição periódica de cianocobalamina (vitamina B12) e a vigilância endoscópica de tumores gástricos (adenocarcinoma e tumor carcinoide).
Definição de Gastrite Crônica Autoimune
A gastrite crônica autoimune é uma forma de gastrite atrófica metaplásica resultando na substituição da mucosa oxíntica normal no corpo gástrico por mucosa atrófica e metaplásica, levando a uma gastrite atrófica predominante no corpo, redução ou ausência da produção de ácido e pepsina e perda do fator intrínseco, que pode evoluir para uma forma grave de anemia por deficiência de vitamina B12 conhecida como anemia perniciosa.
Epidemiologia e Fatores de Risco da Gastrite Crônica Autoimune
A gastrite crônica autoimune tem prevalências de 2% da população. A prevalência aumenta com a idade e é maior em mulheres do que em homens. Existe uma associação da gastrite crônica autoimune com outras doenças autoimunes. Até um terço dos pacientes com doença tireoidiana autoimune e 6 a 10% dos pacientes com diabete mellitus (DM) tipo 1 têm gastrite crônica autoimune concomitante.
Quadro Clínico de Gastrite Crônica Autoimune
Os pacientes com gastrite crônica autoimune podem ser assintomáticos, mas muitos deles apresentam dispepsia pós-prandial. Os pacientes podem ser sintomáticos por má absorção de vitamina B12 e anemia perniciosa.
Os pacientes com deficiência de B12 geralmente têm sintomas vagos ou inespecíficos (por exemplo, fadiga, irritabilidade, declínio cognitivo), que provavelmente são devidos (pelo menos em parte) à anemia. A deficiência de B12 pode causar glossite (incluindo dor, inchaço, sensibilidade e perda de papilas da língua). A deficiência de B12 também pode causar alterações neurológicas, cognitivas ou psiquiátricas sutis. A manifestação neurológica mais comum são parestesias simétricas ou dormência e problemas de marcha.
Diagnóstico de Gastrite Crônica Autoimune
Os pacientes com gastrite crônica autoimune podem apresentar as seguintes anormalidades laboratoriais:
- Gastrina sérica de jejum elevada;
- Diminuição da relação pepsinogênio I/II sérico;
- Anemia ferropriva; e
- Baixo nível sérico de vitamina B12.
O diagnóstico de gastrite crônica autoimune baseia-se na avaliação histológica de biópsias gástricas que demonstram atrofia da mucosa gástrica com perda de células glandulares e sua substituição por epitélio metaplásico confinadas ao corpo gástrico e fundo.
Tratamento de Gastrite Crônica Autoimune
Não há tratamento específico para gastrite crônica autoimune. O tratamento inclui reposição periódica de cianocobalamina (vitamina B12) e a vigilância endoscópica de tumores gástricos (adenocarcinoma e tumor carcinoide).
Questões para orientar o caso clínico de Gastrite Crônica Autoimune
- Qual é a definição de gastrite crônica autoimune?
- Quais são os fatores de risco associados à gastrite crônica autoimune, conforme mencionado no texto?
- Quais são os principais sintomas clínicos associados à gastrite crônica autoimune? Como a deficiência de vitamina B12 se manifesta nos pacientes afetados?
- Quais são as anormalidades laboratoriais que podem ser observadas nos pacientes com gastrite crônica autoimune, conforme o texto?
- Qual é a abordagem de tratamento recomendada para pacientes com gastrite crônica autoimune?
Respostas
- A gastrite crônica autoimune é uma forma de gastrite caracterizada pela substituição da mucosa oxíntica normal no corpo gástrico por mucosa atrófica e metaplásica, levando à atrofia predominante no corpo, redução ou ausência da produção de ácido e pepsina e perda do fator intrínseco, podendo evoluir para anemia perniciosa.
- Os fatores de risco para gastrite crônica autoimune incluem idade avançada, ser do sexo feminino e a presença de outras doenças autoimunes, como doença tireoidiana autoimune e diabete mellitus tipo 1.
- Os pacientes com gastrite crônica autoimune podem ser assintomáticos ou apresentar dispepsia pós-prandial. A deficiência de vitamina B12 pode causar sintomas como fadiga, irritabilidade, declínio cognitivo, glossite e manifestações neurológicas como parestesias e problemas de marcha.
- As anormalidades laboratoriais observadas nos pacientes com gastrite crônica autoimune incluem elevação da gastrina sérica de jejum, diminuição da relação pepsinogênio I/II sérico, anemia ferropriva e baixo nível sérico de vitamina B12.
- O tratamento envolve a reposição periódica de cianocobalamina (vitamina B12) e vigilância endoscópica para detecção precoce de tumores gástricos, como adenocarcinoma e tumor carcinoide.
Questão de prova sobre Gastrite Crônica Autoimune
(PSU/MG/2019) Homem de 75 anos com anemia macrocítica associada à deficiência de vitamina B12 é atendido no Centro de Saúde com pesquisa de anticorpo sérico anticélula parietal positivo e endoscopia digestiva alta evidenciando gastrite atrófica de corpo e fundo gástrico. Assinale a alteração, dentre as abaixo, que NÃO deve ser encontrada nesse caso:
A) Acloridria.
B) Anticorpo antifator intrínseco positivo.
C) Hipergastrinemia.
D) Pepsinogênio sérico I aumentado
Comentário:
Temos um caso de gastrite autoimune, pois o paciente apresenta deficiência de vitamina B12, atrofia de corpo gástrico, além da presença da anticélula parietal positiva. Outro marcador dessa doença é o anticorpo antifator intrínseco. A acentuada atrofia do corpo gástrico compromete a produção do fator intrínseco, do pepsinogênio tipo I e do ácido clorídrico (cursando com hipo ou acloridria), o que estimula as células G antrais a aumentarem a produção de gastrina. Portanto, a incorreta é a letra D, já que o pepsinogênio I está diminuído, não aumentado. Correta a alternativa D.
Referências:
- Mark Feldman & Pamela J Jensen. Gastritis: Etiology and diagnosis. UpToDate, 2022. Disponível em: UpToDate
- Sipponen, P., & Maaroos, H. I. (2015). Chronic gastritis. Scandinavian journal of gastroenterology, 50(6), 657–667. https://doi.org/10.3109/00365521.2015.1019918
