Olá, meu Doutor e minha Doutora! As lesões abdominais não diagnosticadas continuam sendo uma causa de morte evitável após um trauma. O desconhecimento ou atraso na identificação dessas lesões pode resultar em complicações graves e até mesmo fatais. Acompanhe comigo o seguinte caso clínico e algumas dicas para te auxiliar na prova e, na prática, em um atendimento de trauma abdominal.
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Apresentação do Caso Clínico
Carlos Santos, um homem de 28 anos, foi admitido às pressas à emergência após ser esfaqueado durante uma tentativa de assalto. Ele apresenta sinais de dor intensa no abdome, sangramento visível e dificuldade respiratória.
Identificação do paciente
Nome: Carlos Santos
Idade: 28 anos
Localidade: Rio de Janeiro–RJ
Profissão: Uber
Estado Civil: Solteiro
Queixa principal (QP)
Dor abdominal intensa, sangramento visível e dificuldade respiratória após lesão por arma branca.
Histórico da moléstia atual (HMA)
Carlos sofreu uma tentativa de assalto quando foi esfaqueado na região abdominal. Ele começou imediatamente a sentir dor intensa e notou sangramento significativo.
História familiar (HF)
Não há histórico significativo na história familiar.
História social (HS)
Carlos trabalha como Uber, não tem histórico significativo de alergias ou condições médicas preexistentes. Seu histórico social inclui relatos de eventos traumáticos recentes.
Hipóteses diagnósticas
Considerando o quadro clínico de Carlos, as hipóteses diagnósticas podem incluir:
- Perfuração de órgãos abdominais (intestino, estômago, etc.).
- Lesões em vasos sanguíneos abdominais.
- Possíveis complicações como hemorragia interna.
Exames físicos
Sinais Vitais
| Parâmetro | Resultado |
| Pressão Arterial | 90/60 mmHg |
| Frequência Cardíaca | 130 bpm |
| Frequência Respiratória | 28 rpm |
| Temperatura Corporal | 36,8 °C |
| Saturação de Oxigênio | 94% |
A: Via aérea pérvia, colocado colar cervical;
B: Murmúrio vesicular fisiológico sem ruídos adventícios, FR 28irpm, SatO2 94%;
C: Bulhas rítmicas e normofonéticas, FC 130bpm, PA 90/60mmHg, hipocorado ++/4+;
D: Escala de coma de Glasgow =15, pupilas isocóricas e fotorreagentes;
E: Abdome doloroso à palpação com ferimento penetrante de 3 cm em hipogástrio. Ausência de outras lesões.
Exames Complementares
FAST realizado na sala de emergência positivo em janela hepatorrenal.
Diagnóstico e Tratamento
Com base nos dados fornecidos, incluindo a história clínica, exame físico e avaliação dos exames, Carlos Santos apresenta trauma abdominal aberto com instabilidade hemodinâmica. Ele é encaminhado para laparotomia de emergência para reparo dos órgãos afetados e controle do sangramento, além de reposição de hemocomponentes.
Definição de Trauma Abdominal
O trauma abdominal refere-se a lesões de origem traumática resultantes de forças externas diretas ou indiretas que afetam a região do abdome. Essas lesões podem envolver órgãos internos, vasos sanguíneos, músculos, ossos e tecidos circundantes. O trauma abdominal pode resultar de uma variedade de eventos, como acidentes automobilísticos, quedas, ferimentos por arma de fogo ou arma branca, entre outros.
Podemos dividir o trauma abdominal em duas partes: trauma abdominal fechado ou contuso e trauma abdominal aberto ou penetrante.
Órgãos Mais Acometidos no Trauma Abdominal
Trauma abdominal fechado: os órgãos mais acometidos são o baço (40 a 55%), seguido pelo fígado (35% a 45%), e o intestino delgado (5 a 10%).
Trauma abdominal aberto por arma de fogo: intestino delgado (50%), cólon (40%), fígado (30%) e estruturas vasculares abdominais (25%).
Trauma abdominal aberto por arma branca: fígado (40%), intestino delgado (30%), diafragma (20%) e cólon (15%).
Exames Diagnósticos no Trauma Abdominal
FAST: O FAST é um dos dois exames diagnósticos mais rápidos utilizados para identificar hemorragia. O Ultrassom deve ser obtido do saco pericardial (1), do espaço hepatorrenal (2), do espaço esplenorrenal (3) e da pelve (4) ou fundo de saco de Douglas.
Lavagem Peritoneal Diagnóstica: a LPD é o outro exame rápido para identificar hemorragia. É mais invasiva e necessita de experiência cirúrgica.
Tomografia computadorizada: a TC é o melhor exame diagnóstico, com maior sensibilidade e especificidade, devendo ser realizado de preferência com contraste endovenoso. O exame pode evidenciar se há sangramento ativo, avaliar lesões retroperitoneais inacessíveis ao FAST e ao LPD, e definir o tratamento conservador de algumas lesões de vísceras maciças.
Fluxograma de Avaliação do Trauma Abdominal
Acompanhe o fluxograma com as principais indicações dos exames diagnósticos:
| Penetrante | Arma de Fogo | Laparotomia | |
| Arma Branca | Instabilidade Hemodinâmica | Laparotomia | |
| Estabilidade Hemodinâmica | Sem lesão peritoneal: Sutura, vacina antitetânica e alta | ||
| Com lesão peritoneal: observar por 24h | |||
Fechado | Instabilidade Hemodinâmica | Somente abdômen: laparotomia |
| Politrauma: FAST ou LPD | ||
| Estabilidade Hemodinâmica | TC |
| Indicações de Laparotomia Imediata No Trauma Abdominal Aberto | Ferimento por arma de fogo na região abdominal anterior (trajeto transperitoneal) |
| Instabilidade hemodinâmica | |
| Evisceração | |
| Irritação peritoneal | |
| Sangramento gastrointestinal (observado na sonda nasogástrica ou retal) ou do trato geniturinário | |
| Indicações de Laparotomia Imediata No Trauma Abdominal Fechado | Trauma abdominal com dor e irritação abdominal; |
| Paciente instável com FAST ou LPD positivos | |
| Pneumoperitônio, retropneumoperitônio | |
| Evidência de ruptura diafragmática | |
| Sangramento gastrointestinal persistente e significativo observado na drenagem nasogástrica ou vômito (hematêmese) ou sangramento retal; | |
| TC de abdome revelando lesão do trato gastrointestinal, lesão vesical intraperitoneal, lesão de pedículo renal e lesão parenquimatosa grave. |
Questões para orientar o caso clínico de Trauma Abdominal
- Qual a prioridade na avaliação inicial de um paciente com trauma abdominal?
- Quais os órgãos mais afetados no trauma abdominal aberto por arma branca?
- Quais as janelas avaliadas no FAST?
- Quais as indicações de laparotomia imediata no trauma abdominal aberto?
- Qual a conduta diante de um trauma penetrante por arma branca e instabilidade hemodinâmica?
Respostas
- Avaliar a necessidade de tratamento cirúrgico imediato, ou seja, uma laparotomia exploradora.
- Fígado (40%), intestino delgado (30%), diafragma (20%) e cólon (15%).
- Saco pericardial (1), espaço hepatorrenal (2), espaço esplenorrenal (3) e pelve ou fundo de saco de Douglas (4).
- Ferimento por arma de fogo na região abdominal anterior (trajeto transperitoneal), instabilidade hemodinâmica, evisceração, irritação peritoneal e sangramento gastrointestinal (observado na sonda nasogástrica ou retal) ou do trato geniturinário.
- Laparotomia exploradora.
Questão de prova sobre Trauma Abdominal
SP – SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE SÃO PAULO – SMS 2024 4000211099 Um paciente de 30 anos de idade foi admitido na sala de emergência após colisão do próprio carro contra um poste. Ele queixava-se de dor abdominal intensa e estava consciente ao longo de todo o atendimento. Ao exame físico, verificaram-se distensão abdominal, equimoses na região abdominal superior e dor à palpação profunda no quadrante superior direito. Os sinais vitais revelaram FC = 110 bpm, FR = 22 irpm, PA = 90 mmHg X 60 mmHg e temperatura = 37 °C. Foram realizados exames de imagem, e a radiografia de abdome em decúbito dorsal mostrou gás livre no espaço subfrênico direito. O FAST demonstrou líquido livre na cavidade peritoneal. Com base nesse caso clínico e nos exames realizados, assinale a alternativa que indica a conduta mais apropriada.
A. Observar o paciente e repetir os exames de imagem em 24 horas.
B. Realizar uma laparotomia exploratória imediatamente.
C. Realizar uma tomografia computadorizada abdominal com contraste oral e venoso.
D. Prescrever analgésicos e esperar pela melhora dos sintomas.
E. Iniciar antibióticos de amplo espectro para prevenir infecção.
Comentário:
Estamos diante de um paciente vítima de acidente automobilístico com trauma abdominal fechado. Admitido com importante dor abdominal, taquicardia, hipotensão arterial. FAST positivo e radiografia evidenciando gás livre no espaço subfrênico direito, ou seja, pneumoperitônio, indicação absoluta de laparotomia exploradora. Portanto, alternativa B.
Referências:
- American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual, 10th ed, American College of Surgeons, Chicago 2018.
