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Dor torácica na emergência
Pacientes admitidos na emergência com dor torácica sempre devem ser alvo de atenção médica, principalmente pela possibilidade de apontar para a presença de síndrome coronariana aguda (SCA). No Brasil, mais de 2 milhões de pessoas são atendidas todos os anos com dor torácica, dentre as quais, quase 25% dos pacientes são diagnosticados com síndrome coronariana aguda.
Estímulos nervosos dolorosos oriundos dos órgãos torácicos são geralmente interpretados pelo paciente como dor ‘em pressão’. Entretanto, diversos quadros diferentes podem desencadear tal sensação de desconforto torácico que podem, inclusive, ser provenientes de diferentes órgãos e estruturas como coração, esôfago, grandes vasos, pulmões, pleura e músculos.
Quadro clínico
O quadro clínico associado à anamnese e a alguns achados em exames norteiam a conduta terapêutica e o diagnóstico. Assim, a dor torácica com padrão anginoso é um fator clínico extremamente relevante para que a suspeita de SCA seja considerada. Normalmente, o paciente relata dor ‘em pressão’ ou queimação e é importante que o médico peça ao indivíduo que aponte a localização da dor.
Em muitos casos, o paciente irá fazer um gesto com a mão fechada, apontando uma área pouco precisa e extensa do tórax, junto com uma mímica indicativa de dor, isso caracteriza o sinal de Levine e é altamente sugestivo de dor cardíaca isquêmica. Importante mencionar que relatos de dor ‘em pontada’, de duração extremamente curta, súbita e com localização precisa não apontam para SCA.
Outra variável importante no entendimento da dor torácica é a relação que ela guarda com o exercício, o que deve ser sempre investigado e/ou perguntado. Nesse sentido, a Canadian Cardiovascular Society (CCS) classifica funcionalmente a angina estável em:
- Classe l: angina sob exercícios prolongados (grandes esforços);
- Classe ll: leve limitação das atividades diárias, como andar alguns metros ou subir um lance de escada;
- Classe lll: limitação acentuada para realizar atividades do cotidiano; e
- Classe IV: o paciente não consegue realizar qualquer movimento sem sentir dor anginosa que, inclusive, pode aparecer no repouso. Tal categoria pode ser classificada como angina instável.
A dor anginosa deve ser suspeitada também quando o repouso ou o uso de nitrato forem fatores de melhora percebidos pelo paciente, assim como indivíduos que já sofreram eventos isquêmicos e relatam dor semelhante.
Quanto ao tempo de duração, o episódio de angina costuma durar de 2 a 10 minutos, sem ultrapassar a marca dos 20 minutos. Casos em que a dor se estende por mais tempo do que isso, mas não duram por horas, são sugestivos de IAM.
A descrição de presença e característica da irradiação da dor podem ajudar no entendimento do quadro, já que dor torácica com irradiação para mandíbula, braço esquerdo, região epigástrica e costas é altamente sugestiva de dor com origem cardíaca. Por outro lado, dor na região da cicatriz umbilical ou na face tendem a afastar a possibilidade de SCA.
Assim, quando as características da dor torácica quanto ao tipo, intensidade, irradiação, localização, fatores de melhora ou de piora e tempo da dor são condizentes, o diagnóstico de angina é estabelecido.
É importante que a angina estável seja diferenciada da angina instável (AI) pela história colhida, já que a AI requer internação ou, pelo menos, permanência no hospital para maior investigação, enquanto a angina estável, dependente de esforço físico, pode receber acompanhamento ambulatorial. Outro fator relevante na diferenciação de ambas é o tempo de duração, principalmente a AI que apresenta evolução mais aguda, progressiva e com início recente.
Classificação dos tipos de dor torácica
No manejo inicial ao paciente com dor torácica, a classificação do tipo da dor ajuda no diagnóstico da angina. Para isso, 3 principais características são levadas em consideração, são elas:
- Localização (retroesternal) e caracteres típicos como dor em compressão, queimação ou constrição;
- Irradiação para braço esquerdo, pescoço, região epigástrica, ombro ou mandíbula e sintomas associados; e
- Dor desencadeada por esforço (ou que piora com estresse e frio) e que melhora com repouso ou com uso de nitrato.
Assim, ela é dividida em 4 tipos que ajudam, por exemplo, na estratificação dos riscos associados, a classificação é feita da seguinte forma:
- Tipo A: quando a dor é definitivamente anginosa. Apresenta as 3 principais características clássicas;
- Tipo B: a dor é classificada como sendo provavelmente anginosa, apresenta 2 características típicas;
- Tipo C: tida como provavelmente não anginosa, com apenas 1 característica típica; e
- Tipo D: representada como sendo definitivamente não anginosa, não apresenta nenhuma das características necessárias.
Fatores de risco
Os principais fatores de risco que, diante de um evento de dor torácica, especialmente a anginosa, devem chamar a atenção do médico para a gravidade e risco de SCA são:
- Idade: homens com mais de 45 anos e mulheres com mais de 55 anos;
- História familiar positiva;
- Sexo masculino;
- Dislipidemia;
- Diabete Melito;
- HAS;
- Insuficiência renal;
- Tabagismo;
- Uso de drogas ilícitas, com destaque para anfetaminas e cocaína; e
- Aterosclerose já diagnosticada.
HEART score
O HEART score é um sistema de pontuação útil para realizar a estratificação do risco associado para ocorrência de síndrome coronariana aguda. Ela avalia dados da história e de achados iniciais em exames rápidos. Os fatores analisados são:
- História:
- 0 pontos para baixa suspeita de SCA;
- 1 ponto para suspeita moderada de SCA; e
- 2 pontos para alta suspeita de SCA.
- ECG:
- 0 pontos para ECG normal;
- 1 ponto para a presença de repolarização inespecífica; e
- 2 pontos para depressão de segmento ST visível.
- Fatoresde risco:
- 0 pontos para pacientes sem nenhum fator associado;
- 1 ponto para pacientes com 1 ou 2 fatores de risco; e
- 2 pontos para pacientes com mais de 3 fatores de risco ou que tenham história positiva para aterosclerose.
- Idade:
- 0 pontos para pacientes com menos de 45 anos;
- 1 ponto para pacientes com idade entre 45 e 65 anos; e
- 2 pontos para pacientes com mais de 65 anos.
- Troponina T ultrassensível:
- 0 pontos para valores 14 ng/L;
- 1 ponto para valores entre 14 ng/L e 42 ng/L; e
- 2 pontos para valores 42 ng/L.
Feita a soma da pontuação, o paciente é avaliado quanto ao risco da seguinte forma, quando a soma for:
- 0, 1 ou 2: baixo risco;
- De 3 a 6: risco intermediário (alguns protocolos classificam pontuação de 3 como sendo de baixo risco); e
- De 7 a 10: alto risco.
Vale ressaltar que os fatores de risco levados em conta para a contabilização do escore são: hipercolesterolemia, HAS, diabetes melito, obesidade (pacientes com IMC > 30), histórico familiar positivo e hábito tabágico.
Diagnóstico de síndrome coronariana aguda
Inicialmente, é importante entender quando a hipótese diagnóstica de SCA deve ser descartada, para isso, o paciente precisa apresentar escore de baixo risco, curva de troponina negativa e impressão médica favorável. Vale ressaltar que vários diagnósticos diferenciais devem ser investigados nesse caso, por conta da gravidade que pode estar envolvida.
As SCA são classificadas em SCA com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST) e as SCA sem supradesnivelamento de ST, subdivididas em AI e IAM sem supra.
O diagnóstico das SCA sem supradesnivelamento do segmento ST pode não ser muito simples pelo grande leque de intensidade sintomática possível. Entretanto, diante de um paciente com risco intermediário ou alto, e quadro sintomático típico de angina, caso não haja supradesnivelamento de ST no ECG, o diagnóstico é feito, sendo confirmado pelos exames de biomarcadores de lesão cardíaca. Para o estabelecimento do diagnóstico de infarto do miocárdio o paciente precisa apresentar elevação de troponina l acima do percentil 99 e possuir mais um dos seguintes critérios:
- Dor torácica anginosa, um sintoma isquêmico típico;
- Alterações eletrocardiográficas novas, como supradesnivelamento transitório de ST, inversão de onda T ou nova onda Q patológica; e
- Alteração em exame de imagem mostrando padrão isquêmico no miocárdio com disfunção contrátil. O ecocardiograma, a cintilografia miocárdica, ou a ressonância podem ser utilizadas; e
- Trombose coronária evidenciada na necrópsia ou no cateterismo.
De forma semelhante, pacientes sintomáticos, com escore de risco intermediário ou elevado e supradesnivelamento de ST, ao ECG, recebem o diagnóstico de IAMCST.
Os principais exames utilizados são:
- Oximetria;
- ECG que avalia alterações típicas, inclusive fechando o diagnóstico caso haja IAMCST;
- Troponinas, especialmente, o exame de troponina ultrasenssível. A indicação é que sejam feitos mais de um exame;
- Mioglobinas; e
- CK-MB um marcador específico de lesão cardíaca que, quando elevado, limita o diagnóstico para IAMCST ou IAMSST.
Vale ressaltar que esses exames são importantes para o diagnóstico, assim como sua repetição periódica, especialmente o ECG e a dosagem de marcadores cardíacos que devem ser repetidos em, no máximo, 4 horas.
Outros exames, como os de imagem, podem ser úteis em pacientes estáveis, os principais são:
- Radiografia de tórax, que possui forte indicação, principalmente para excluir possíveis diagnósticos diferenciais;
- Ecocardiograma transtorácico;
- Ecocardiograma com estresse;
- Ecocardiograma transesofágico;
- Cintilografia de perfusão miocárdica em repouso e/ou em estresse;
- Cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão;
- Ressonância nuclear magnética;
- Angiotomografia coronariana, da aorta, das artérias pulmonares;
- Teste de esforço;
- Glicemia, hemoglobina glicada e perfil lipídico; e
- Dosagem do Dímero D, para afastar possibilidades como embolia pulmonar e dissecção aguda de aorta.
Diagnósticos diferenciais da dor torácica
Diante de um quadro de dor torácica, a SCA possui diagnósticos diferenciais importantes e que devem ser investigados. Os principais eventos relacionados são:
- Insuficiência coronariana;
- Embolia pulmonar;
- Pneumotrórax;
- Trauma;
- Miocardite;
- Anemia;
- Síndrome de Takotsubo;
- Dissecção de aorta;
- Infecções como a pneumonia;
- Dor da musculatura esquelética; e
- Pericardite.
Além disso, é importante entender que os achados nos exames podem não ser patognomônicos. Doses elevadas de troponina l, por exemplo, podem indicar sepse, doença renal, choque ou taquiarritmias.
Vale ressaltar que a dor torácica pode ter origem psicogênica como em pacientes com transtorno ansioso ou crise de pânico, mas nunca deve ser negligenciada.
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