Em 2022 foi publicada a nova atualização sobre o manejo de hipoglicemia neonatal pela sociedade brasileira de pediatria (SBP). Nela há novidades no manejo dos recém-nascidos sintomáticos e assintomáticos com hipoglicemia.
No entanto, ainda permanecem algumas controvérsias que iremos comentar aqui neste resumo. Então vem conferir os principais aspectos referentes à hipoglicemia neonatal, para se atualizar nos atendimentos e como podem ser cobrados nas provas de residência médica!
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à hipoglicemia neonatal.
- Hipoglicemia neonatal é o distúrbio metabólico mais comum em RNs.
- Não há consenso em relação ao valor de corte para definição sua definição.
- A maioria dos autores sugerem no assintomáticos até 48h de vida <47 mg/dL.
- Tratamento inicial nos sintomáticos <40 mg/dL sempre EV.
- Nos assintomáticos, tentamos alimentação oral antes de tratamento EV.
Definição da doença
A hipoglicemia é um distúrbio metabólico comum no período neonatal. No entanto, é preciso diferenciar da transição normal para a vida extra uterina, onde a concentração de glicose no sangue do recém-nascido a termo cai durante as primeiras uma a duas horas após o parto.
A definição de hipoglicemia neonatal continua controversa na atualização de 2022. As referências trazidas ora definem com base nos sintomas, outras no valor da glicose plasmática.
#Ponto importante: A atualização 2022 da SBP não se posiciona sobre valores de corte, mas traz os limites estabelecidos nas referências que utilizaram a academia americana de pediatria (AAP) e da Sociedade americana de endocrinologia pediátrica (PES). Os valores de corte são:
- até 48 horas de vida: a PES coloca como valor de referência <50 mg/dL, enquanto a AAP definiu o valor de 47 mg/dL.
- Entre 48-72h: ambas sociedades concordam que o valor de corte é igual 60 mg/dL
- > 72h: entre 70-99 mg/dL.
Epidemiologia da hipoglicemia neonatal
A hipoglicemia é o distúrbio metabólico mais comum no período neonatal e pode ser considerado um evento potencialmente prevenível de lesão neurológica no RN. A incidência é estimada entre 5 e 15% nos recém nascidos, porém estes dados ainda são controversos.
#Ponto importante: Os fatores de risco incluem prematuridade (idade gestacional <37 semanas), bebês grandes (percentil >90) ou pequenos para a idade gestacional (percentil <15) e bebês de mães com diabetes, principalmente as não controladas.
Patogênese
Após o clampeamento do cordão umbilical, a interrupção abrupta da passagem de glicose resulta em redução da glicemia do RN nas primeiras horas de vida, atingindo um nadir de média 55 mg/dL, que geralmente não é inferior a 40 mg/dL. Além disso, os neonatos possuem elevada taxa de utilização de glicose em função de possuírem uma massa cerebral proporcionalmente maior com relação ao tamanho corporal.
Além do início da alimentação, hormônios contrarreguladores à ação da insulina como adrenalina, glucagon, hormônio do crescimento (GH) e o cortisol estimulam a glicogenólise e a gliconeogênese apresentando ação hiperglicemiante e também lipolítica. Com isso, ocorre o aumento dos níveis glicêmicos, que se estabilizam entre 45 e 80 mg/dL nas primeiras 48 horas de vida.
Manifestações clínicas da hipoglicemia neonatal
Bebês com hipoglicemia frequentemente são assintomáticos. Sinais e sintomas de quando presentes tendem a ser inespecíficos, incluindo tremores, irritabilidade, hipotonia, má sucção ou alimentação, taquipneia, cianose, hipotermia e convulsões.
Diagnóstico da hipoglicemia neonatal
Como vimos, há controvérsias nos valores de corte para hipoglicemia neonatal, mas a maioria dos autores sugere que a dosagem plasmática inferior a 47mg/dL deva ser considerada como nível de investigação e intervenção terapêutica.
#Ponto importante: Os valores utilizados para guiar o manejo são baseados nos níveis plasmáticos de glicemia. A glicemia capilar pode ser usada como instrumento de avaliação inicial devido ao resultado rápido, entretanto, esses resultados apresentam uma variação de erro entre 10 e 15%. Um valor de glicemia capilar inferior a 60 mg/dL, obtido por glicosímetro à beira do leito, deverá ser confirmado por dosagem plasmática de glicose.
E o rastreamento?
A triagem não deve ser realizada para bebês a termo saudáveis assintomáticos e sem fatores de risco.
A diretriz da SBP 2014, traz que recém-nascidos pequenos para a idade gestacional (PIG) e pré-termos tardios deveriam ser alimentados a cada 2 ou 3 horas e deveriam ser rastreados antes de cada mamada nas primeiras 24 horas. Após 24 horas só necessitaria continuar o rastreio aqueles que mantivessem uma glicemia inferior a 50mg/dL.
Tratamento da hipoglicemia neonatal
Assintomáticos
Os recém nascidos assintomáticos com fatores de risco, recomendava-se uma alimentação oral inicial na primeira hora de vida e glicemia a cada 30 minutos. Alimentação por gavagem deve ser considerada nos recém nascidos que não sugarem adequadamente. As medidas de glicemia devem continuar por até 12 horas de vida nos RNs com risco.
Em bebês assintomáticos com hipoglicemia que estão sendo alimentados, sugerimos que o gel de dextrose bucal (dose 200 mg/kg) é uma intervenção adjuvante razoável administrada antes da alimentação.
Em 2011 a Academia Americana de Pediatria trazia os seguintes limiares de atuação, para os RN com mais de 34 semanas de idade gestacional, relativamente ao valor da glicemia e ao início de glicose EV em assintomáticos:
- Nas primeiras 4 horas de vida: < 25 mg/dL
- Entre as 4 e 24 horas de vida: < 35 mg/dL
Sintomáticos
A diretriz de 2014, trazia que a hipoglicemia sintomática ou níveis glicêmicos inferiores a 50 mg/dL deveriam ser tratados da seguinte forma:
- Glicose a 10%, na dose de 2 mg/kg ou 2 ml/kg, IV, em bolus o
- Manutenção: infusão IV contínua de glicose a 10% na velocidade de 6 a 8 mg/kg/minuto.
- Controle: cada 30 a 60 minutos até sua estabilização
- Crises hipoglicêmicas: bolus de glicose poderão ser repetidos o Concentrações de glicose bastante elevadas (20 a 25%) podem ser necessárias para manter uma taxa de infusão de 15 a 30 mg/kg/minuto; concentrações superiores a 12,5% necessitarão de um acesso venoso central
Caso os episódios hipoglicêmicos ainda persistam na vigência de uma infusão contínua de glicose de 20 mg/kg/minuto e dieta enteral frequente, opções terapêuticas adicionais serão necessárias para manter os níveis glicêmicos entre 65 e 110 mg/dL.
O que mudou na atualização SBP 2022?
A principal mudança da diretriz está no manejo dos assintomáticos. Na diretriz antiga, assintomáticos < 25 mg/dL nas primeiras 4 horas e <35 mg/dL entre as primeiras 4-24h horas, deveriam receber tratamento EV. Na atualização de 2022, primeiro deve-se tentar alimentar o bebê via oral com controle glicêmico a cada 1 hora. Somente os casos refratários ganham tratamento EV, como vemos no fluxograma da diretriz SBP 2022.
Especificamente em relação a diretriz SBP 2014, os valores de corte de sintomáticos para iniciar tratamento EV mudaram de 50 mg/dL para <40 mg/dL. Nesses casos, a forma de infusão EV contínua semelhante, exceto pela fase de manutenção que ampliou a vazão para 5 a 8 mg/kg/min.
#Ponto importante: Nos bebês entre 24-48h é estabelecido uma glicemia esperada >45 mg/dL. No entanto, isso não foi ressaltado no documento da diretriz SBP 2022. Essa interpretação foi feita baseada na principal fonte utilizada para construir o fluxograma, o da associação americana de pediatria (AAS). Provavelmente na hora da tradução, ocultaram essa informação do documento.
Segundo a AAS, os RNs entre 24-48 horas com glicemia <45 mg/dL devem receber glicose EV. Este dado também não foi traduzido para a diretriz SBP 2022.
Conclusões
A base para criação do manejo de hipoglicemia neonatal foi as recomendações da academia americana de pediatria de 2017, sendo, inclusive, quase uma tradução do documento americano.
A SBP não se posicionou sobre qual o melhor valor de corte para hipoglicemia neonatal antes das 48h, apenas descreveu os valores recomendados pela AAP e PES.
O ponto mais positivo da nova diretriz está nas melhores definições de manejo em RNs assintomáticos e com fatores de risco, com orientações diretas e preferência pela alimentação oral antes do tratamento EV. O ponto negativo é que o documento é privado aos associados da sociedade brasileira de pediatria, tornando o acesso às informações mais restritas.
Veja também:
- ResuMED de reanimação neonatal: reavaliação, reanimação e mais!
- ResuMED de sepse e icterícia neonatal: precoce, tardia e mais!
Referências bibliográficas:
- Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).). Diretrizes – Hipoglicemia no período neonatal. 2014. Disponível em: < https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2015/02/diretrizessbphipoglicemia2014.pdf >
- Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).). Diretrizes – Hipoglicemia no período neonatal. 2022. Disponível em: https://www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/hipoglicemia-neonatal.
- Crédito imagem capa: Pexels.
