Confira os principais aspectos referentes ao acidente vascular cerebral isquêmico, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes ao acidente vascular cerebral isquêmico.
- AVC é considerada a maior causa de morte no Brasil.
- Os sintomas incluem déficits neurológicos focais que dependem da artéria acometida.
- O exame neurológico é baseado na escala NIHSS.
- A janela para trombólise química endovenosa é de 4,5h após início dos sintomas.
- A trombectomia mecânica pode ser realizada se a artéria acometida é proximal e tem <6h de inicio dos sintomas.
Definição da doença
O acidente vascular cerebral (AVC) compreende um grupo heterogêneo de doenças cerebrovasculares. Podemos dividir o AVC em isquêmico ou hemorrágico, sendo o isquêmico responsável por mais de 85% dos casos.
Epidemiologia do acidente vascular cerebral isquêmico
O AVC isquêmico é uma causa extremamente comum de procura por atendimento médico de emergência. Possui mortalidade elevada, sendo que das 58 milhões de mortes estimadas por ano em todo o mundo, 5,7 milhões foram causadas por acidente vascular cerebral. Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), é a terceira causa de morte em adultos no mundo, atrás do câncer e do infarto, e como a primeira no Brasil.
No Brasil, de acordo com o Ministério da Saúde, são registrados cerca de 68 mil mortes a cada ano. Mas não é só a alta mortalidade que ela agrega, mas também morbidade. Apenas 30% dos sobreviventes recuperam completamente a funcionalidade.
#Ponto importante: A incidência aumenta progressivamente em pessoas acima de 65 anos, dobrando a chance a cada década após os 55 anos de idade.
Fisiopatologia
O AVC isquêmico possui três subtipos: trombótica, embólica e por hipoperfusão cerebral sistêmica. No AVC trombótico a formação de trombo em uma artéria reduz o fluxo sanguíneo distal. Todos os AVCs trombóticos podem ser divididos em doença de grandes ou pequenos vasos (lacunares).
A embolia refere-se a partículas de detritos originários de outros lugares que bloqueiam o acesso arterial a uma região específica do cérebro. A hipoperfusão sistêmica ocorre devido a diminuição do débito cardíaco, hipotensão grave ou hipovolemia. Além disso, a hipoxemia pode reduzir ainda mais a quantidade de oxigênio transportada para o cérebro.
#Ponto importante: A hipoglicemia grave pode simular sintomas de déficits focais.
Manifestações clínicas de acidente vascular cerebral isquêmico
A ocorrência de déficit neurológico focal súbito é marca dos acidentes vasculares cerebrais. Mas as manifestações clínicas podem ser variadas e dependem do território de acometimento isquêmico.
#Ponto importante: Em apenas 5% das vezes a vertigem tem causa neurológica central. Entretanto, essa é a queixa clínica mais frequentemente associada à falha no diagnóstico adequado de AVCi. Isso porque a TC de crânio é pouco sensível para identificação de lesões de fossa posterior (que são as principais relacionadas aos sintomas de tontura e vertigem no AVC) e mesmo a ressonância magnética de encéfalo nas primeiras 24h a 48 h pode não identificar a isquemia nessa região.
Via de regra, pacientes com AVC isquêmico agudo apresentam-se hipertensos e com hiperglicemia. O controle pressórico e glicêmico fazem parte do tratamento e mudam prognóstico.
Avaliação inicial
Um ponto fundamental inicial do atendimento do paciente com suspeita de AVC é a coleta de informações. Além disso, deve ser questionado quanto às doenças de base, (HAS, DM2 e arritmias ganham importância aqui), uso de medicações prévias
#Ponto importante: se o paciente fizer uso de anticoagulantes, questionar quando ele fez uso da última dose.
Muitas escalas estão disponíveis para fornecer um exame neurológico quantificável e estruturado. Uma das escalas mais utilizadas e validadas é a National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), somando uma pontuação total de 0 a 42 pontos.
- NIHSS <5 para AVC leve
- 5 a 9 para AVC moderado e
- ≥10 para AVC extenso.
A TC de crânio sem contraste é essencial na avaliação de emergência de pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo. Pode haver perda de diferenciação da atenuação entre as substâncias branca e cinzenta, edema cortical leve e hipoatenuação discreta no local do infarto. O sinal da artéria cerebral média hiperdensa pode estar presente na fase aguda.
#Ponto importante: No AVCi agudo a TC pode ser normal ou evidenciar apenas sinais discretos de isquemia encefálica. Por isso, paciente com quadro clínico sugestivo de AVC agudo, a ausência de hemorragia na TC já é suficiente para iniciar a terapia voltada para AVC isquêmico.
A artéria cerebral média é a principal afetada no AVCi. O escore Aspects subdivide o território da ACM em 10 regiões padronizadas, sendo que cada uma das áreas marcadas em vermelho com hipodensidade precoce na TC sem contraste diminui 1 ponto no escore. Uma TC normal tem escore Aspects igual a 10. Um escore zero indica isquemia difusa em todo o território da artéria cerebral média.
#Ponto importante: Como veremos adiante, esse escore tem real importância para o tratamento endovascular.
Tratamento do acidente vascular encefálico isquêmico
Trombólise endovenosa com alteplase
A trombólise endovenosa deve ser considerada para todo paciente com AVCi cujo último tempo em que estava assintomático foi há menos de 4,5 h. Ademais, em situações em que o momento exato do ictus é desconhecido, mas o déficit foi reconhecido há menos de 4,5 h, a TEV também deve ser considerada para certos pacientes. Essa intervenção resulta na melhora do prognóstico funcional dos pacientes em 3 a 6 meses.
Dose e administração: 0,9 mg/kg (no máximo de 90 mg). Administrar 10% de dose em bolus de 1 min, e restante da dose ao longo de 60 min.
#Ponto importante: As contraindicações são importantes. Na prática clínica você ainda pode consultar nos aplicativos, mas para a prova vale a pena ter memorizado pelo menos as absolutas, que incluem:
- AVC isquêmico nos últimos 3 meses
- Sintomas sugestivos de Hemorragia Subaracnoidea
- Dissecção de aorta
- História prévia de hemorragia intracraniana
- Neoplasia intracraniana ou neoplasia com risco aumentado de sangramento
- Pressão Arterial Sistólica > 185 ou Diastólica > 110
- Plaquetas < 100.000 / INR > 1.7 / Uso de NOACS nas últimas 48 horas
- Glicemia < 50mg/dL
- Endocardite Infecciosa
Trombectomia mecânica
Os critérios de indicação variam de acordo com o tempo desde o último momento assintomático. Incluem:
- Início dos sintomas < 6 h
- Oclusão arterial proximal (cerebral média e carótida interna)
- NIHSS >= 6
- ASPECTS >= 6
Alvos de pressão arterial e glicemia
- Se não trombolisar: <220 x120 mmHg (evitar hipoperfusão das áreas de penumbra)
- Se paciente trombolisar:
- Antes da trombólise: 185x110mmHg
- Depois da trombólise: 180×105 mmHg
Pode se utilizar insulinoterapia para corrigir a hiperglicemia, visando manter a glicemia entre 80 e 140 mg/dL.
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- Resumo de doenças da coluna vertebral
Referências bibliográficas:
BRASIL. Ministério da Saúde. Linha de Cuidados em Acidente Vascular Cerebral (AVC) na rede de Atenção às Urgências e Emergências. 2012. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/linha_cuidado_avc_rede_urg_emer.pdf.
MARTINS, H. S.; BRANDÃO NETO, R. A.; SCALABRINI NETO, A.; VELASCO, I. T. Emergências Clínicas: abordagem prática; 14ª Ed. São Paulo: Manole, 2020.
MARTINS, S. C. O. et al. Guidelines for acute ischemic stroke treatment:part II. Arquivos de
Neuro-Psiquiatria, São Paulo, v. 70, n. 11, p. 885-893, 2012.
Imagens:
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:1-s2.0-S0967586810002766-gr2.jpg
