Olá, querido doutor e doutora! O angioedema orolingual é uma condição potencialmente grave que exige reconhecimento precoce e abordagem direcionada ao mecanismo fisiopatológico envolvido. Sua apresentação pode variar desde edema isolado de lábios até comprometimento profundo de língua e laringe, com risco de obstrução respiratória.
O envolvimento de língua, faringe ou laringe está fortemente associado à necessidade de intubação e maior risco de complicações.
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O que é o Angioedema orolingual
O angioedema orolingual corresponde a um edema de instalação abrupta, não depressível à digitopressão, que acomete as camadas profundas da mucosa oral e da língua. Pode envolver lábios, palato e assoalho da boca, com possibilidade de extensão para estruturas supraglóticas, incluindo laringe.
Trata-se de condição com potencial de risco respiratório, sobretudo quando há comprometimento da base da língua ou progressão para laringe, situações associadas à obstrução das vias aéreas superiores.
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Fisiopatologia
Mecanismo geral
O angioedema orolingual decorre de aumento localizado da permeabilidade vascular nas camadas submucosas da cavidade oral e da língua, levando ao extravasamento de plasma e formação de edema. Apesar da apresentação clínica semelhante, dois mecanismos principais estão envolvidos: o histaminérgico e o bradicinínico.
Angioedema mediado por histamina
No subtipo histaminérgico ocorre ativação de mastócitos, com liberação de histamina e outros mediadores vasoativos. Esses mediadores promovem vasodilatação e amplificação da permeabilidade endotelial.
Clinicamente, costuma associar-se a urticária e prurido, com resposta terapêutica a anti-histamínicos, corticosteroides e adrenalina.
Angioedema mediado por bradicinina
No mecanismo bradicinínico há acúmulo de bradicinina por ativação desregulada do sistema calicreína cinina ou por redução da sua degradação, como ocorre nos casos relacionados a IECA.
A bradicinina atua sobre receptores B2 endoteliais, promovendo aumento da permeabilidade vascular sem participação mastocitária. Esse padrão não cursa com prurido ou urticária e não responde a anti-histamínicos ou corticosteroides.
Formas hereditárias
Nas formas hereditárias, mutações envolvendo SERPING1, F12, plasminogênio ou angiopoietina 1 levam à ativação persistente do sistema de contato e maior produção de bradicinina, resultando em episódios recorrentes de edema.
Formas adquiridas
No angioedema adquirido, autoanticorpos podem reduzir ou inativar o C1-INH, frequentemente em associação com doenças linfoproliferativas ou autoimunes, culminando em aumento de bradicinina circulante.
Epidemiologia e fatores de risco
Panorama epidemiológico
O angioedema orolingual é considerado evento incomum, porém clinicamente relevante devido ao potencial comprometimento das vias aéreas. Em pacientes com AVC isquêmico submetidos à trombólise com alteplase, a incidência varia entre 1,4% e 7,9%.
Na população geral, o angioedema apresenta prevalência ao longo da vida de até 7,4%, com envolvimento frequente de lábios, língua e região orofaríngea.
Uso de IECA
O uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina representa o principal fator associado. Observa-se odds ratio de até 3,7 para angioedema e risco relativo de 5,33 para angioedema orolingual após trombólise em usuários de IECA.
Sexo feminino
Mulheres apresentam maior suscetibilidade, com risco relativo aproximado de 1,94 para desenvolvimento de angioedema orolingual após trombólise.
Comorbidades cardiovasculares e metabólicas
Hipertensão arterial está associada a odds ratio de 1,88, enquanto diabetes mellitus apresenta risco relativo de 1,60. Dislipidemia também se associa ao aumento de risco, com risco relativo de 1,46.
Raça negra
Indivíduos negros apresentam maior probabilidade de desenvolver angioedema, especialmente quando expostos a IECA.
Idade avançada e doenças associadas
Idosos e pacientes com histórico de cardiopatia ou doença pulmonar tendem a apresentar maior gravidade clínica e maior risco de recorrência.
Sensibilização a alérgenos e tabagismo
Sensibilização a alérgenos inalantes aumenta o risco independentemente do uso de IECA. O tabagismo está associado a quadros mais graves e maior necessidade de intervenção em vias aéreas.
Contexto do AVC
Em pacientes com AVC, infarto insular tem sido descrito como possível fator adicional, embora com evidências ainda inconclusivas. O acometimento de língua, faringe ou laringe está fortemente relacionado à necessidade de intubação e maior taxa de complicações.
Avaliação clínica
Manifestações iniciais
O angioedema orolingual caracteriza-se por início súbito de edema não depressível e não pruriginoso, acometendo principalmente língua, lábios, assoalho da boca e palato. Em situações mais graves pode haver extensão para faringe e laringe.
Os sintomas mais frequentes incluem aumento de volume local, sensação de pressão, desconforto orofaríngeo, disfonia, disfagia, sialorreia e sensação de globus. Nos quadros avançados podem surgir dispneia e estridor, indicando comprometimento progressivo das vias aéreas superiores.
Critérios de gravidade
Os principais marcadores clínicos de risco são edema envolvendo língua, base da língua, palato mole, faringe ou laringe, além de início rápido, especialmente nas primeiras 4 a 6 horas.
Sintomas como dispneia, alteração vocal, sialorreia e sensação de obstrução respiratória indicam maior probabilidade de deterioração clínica. Edema isolado de lábios ou face costuma ter menor associação com necessidade de intervenção avançada de via aérea, enquanto acometimento lingual ou laríngeo eleva significativamente o risco de intubação.
Complicações
As complicações potenciais incluem obstrução aguda de vias aéreas superiores, necessidade de intubação orotraqueal ou cricotireoidotomia, hipóxia, parada respiratória e óbito.
O envolvimento de laringe e base da língua é o principal determinante de evolução grave. Recomenda-se avaliação direta dessas estruturas sempre que houver suspeita de acometimento profundo.
Diagnóstico
O diagnóstico do angioedema orolingual é predominantemente clínico. Baseia-se na identificação de edema súbito, não depressível e não pruriginoso, envolvendo língua, lábios e cavidade oral, com possibilidade de extensão para estruturas profundas e risco de comprometimento respiratório.
A anamnese deve investigar uso de IECA, trombolíticos, histórico familiar de angioedema, recorrência de episódios prévios e presença de comorbidades cardiovasculares. Fatores como sexo feminino e raça negra aumentam a probabilidade em determinados contextos clínicos.
Diferenciação fisiopatológica
A distinção entre mecanismo histaminérgico e bradicinínico orienta a conduta terapêutica. Presença de urticária e prurido sugere mecanismo mediado por histamina.
Ausência desses sintomas, associação com IECA ou recorrência familiar apontam para mecanismo bradicinínico, seja hereditário ou adquirido.
O angioedema bradicinínico não apresenta resposta a anti-histamínicos ou corticosteroides, sendo necessária investigação direcionada para deficiência ou disfunção do C1-INH.
Avaliação da via aérea
Pacientes com envolvimento lingual devem ser submetidos à avaliação direta das estruturas supraglóticas, quando disponível, para determinar a extensão do edema e a necessidade de intervenção precoce. O acometimento de base da língua, faringe ou laringe modifica a estratificação de risco.
Investigação laboratorial
Exames como C4, C1-INH quantitativo e funcional estão indicados em casos recorrentes ou quando há suspeita de angioedema hereditário ou adquirido. Na forma adquirida, deve-se considerar investigação de doenças linfoproliferativas ou autoimunes associadas.
Diagnóstico diferencial
Inclui anafilaxia, celulite de face ou assoalho da boca, síndrome da veia cava superior e urticária vasculítica.
Tratamento
Abordagem inicial e proteção de vias aéreas
A conduta no angioedema orolingual deve iniciar com avaliação imediata da via aérea. Edema de língua, base da língua, faringe ou laringe impõe risco elevado de obstrução respiratória.
Pacientes com estridor, dispneia progressiva, alteração vocal, sialorreia ou hipoxemia devem ser monitorados em ambiente de alta vigilância, com definição precoce de critérios para intubação. A intervenção antecipada é preferível à abordagem emergencial tardia.
Angioedema mediado por histamina
Nos quadros mastocitários ou alérgicos, o tratamento inclui anti-histamínicos de segunda geração, corticosteroides sistêmicos e epinefrina intramuscular em casos graves ou associados a anafilaxia.
A retirada imediata do agente desencadeante é obrigatória. A resposta terapêutica costuma ocorrer em poucas horas.
Em casos de edema isolado de língua, sem sinais de comprometimento respiratório, pode-se considerar associação de corticosteroide intramuscular com anti-histamínico oral, mantendo observação clínica.
Angioedema mediado por bradicinina
Nessa forma, anti-histamínicos e corticosteroides não apresentam eficácia. O tratamento agudo deve incluir terapias direcionadas ao eixo calicreína-cinina, como:
- Concentrado de C1-inibidor na dose de 20 U/kg intravenoso;
- Icatibant, antagonista do receptor B2 de bradicinina, 30 mg subcutâneo;
- Ecallantide, inibidor da calicreína, 30 mg subcutâneo.
Na indisponibilidade dessas terapias, pode-se considerar plasma fresco congelado, especialmente em quadros graves.
Angioedema induzido por IECA
A suspensão imediata do IECA é mandatória. Terapias específicas como C1-inibidor ou icatibant podem ser consideradas, embora a evidência de benefício varie conforme o contexto clínico.
Individualização conforme fatores de risco
Pacientes com comorbidades cardiovasculares, idade avançada, raça negra ou história prévia de angioedema apresentam maior probabilidade de evolução grave e devem permanecer sob monitorização intensiva.
A suspensão definitiva do agente causal reduz o risco de recorrência.
Terapias emergentes e casos refratários
Em angioedema histaminérgico recorrente ou refratário, pode-se considerar omalizumabe, especialmente quando associado a urticária crônica espontânea.
Nos casos idiopáticos não responsivos ao tratamento convencional, recomenda-se escalonamento terapêutico e investigação de formas hereditárias ou adquiridas raras.
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Referências bibliográficas
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