Olá, querido doutor e doutora! Este resumo aborda a hemorragia pós-parto por atonia uterina, uma das principais emergências obstétricas e uma causa significativa de mortalidade materna em todo o mundo. Mediante uma análise abrangente, são apresentados aspectos essenciais sobre a fisiopatologia, epidemiologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento dessa condição.
“O manejo eficaz da hemorragia pós-parto é uma corrida contra o tempo, onde cada ação rápida e precisa pode salvar vidas e assegurar o bem-estar da paciente.”
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Conceito de Atonia Uterina
A atonia uterina é caracterizada pela incapacidade do útero de contrair-se adequadamente após o parto. Esse estado ocorre quando as células do miométrio, responsáveis pela contração, não respondem de forma eficaz à oxitocina liberada naturalmente durante e após o parto. A ausência de contração impede que as artérias espirais, situadas no local de inserção da placenta e que estão sem musculatura própria, sejam comprimidas. Como resultado, pode ocorrer hemorragia significativa, tornando a atonia uterina uma das principais causas de hemorragia pós-parto e uma condição emergencial na obstetrícia.
Fisiopatologia da Atonia Uterina
A fisiopatologia da atonia uterina envolve a falta de contração eficaz das células musculares do miométrio após o parto. Durante o processo normal, essas células se contraem em resposta à liberação de oxitocina, comprimindo as artérias espirais e impedindo o fluxo contínuo de sangue no local onde a placenta estava inserida. Na ausência dessa contração, como ocorre na atonia, as artérias permanecem abertas, permitindo a passagem de sangue e leva à hemorragia.
Epidemiologia e Fatores de Risco da Atonia Uterina
A hemorragia pós-parto (HPP) é uma das principais causas de mortalidade materna em todo o mundo, especialmente em países de baixa e média renda. A atonia uterina, responsável por cerca de 70-80% dos casos de HPP afeta aproximadamente 5 a 10% dos partos, variando conforme a região, a disponibilidade de cuidados obstétricos e as práticas de manejo no parto. Em países com acesso limitado a intervenções de emergência, a HPP permanece uma causa significativa de complicações e óbitos maternos.
Alguns dos principais fatores de risco incluem:
- Distensão uterina excessiva: gestações múltiplas (como gêmeos ou mais), polidrâmnio (excesso de líquido amniótico) e feto macrossômico (peso fetal elevado).
- Histórico obstétrico: história prévia de atonia uterina ou hemorragia pós-parto e partos anteriores, especialmente em multiparidade elevada.
- Condições do trabalho de parto: trabalho de parto prolongado ou excessivamente rápido e uso de ocitocina durante o trabalho de parto para indução ou aceleração.
- Anestesia geral: o uso de anestesia geral pode reduzir o tônus muscular uterino, aumentando o risco de atonia.
- Fatores maternos: idade materna avançada e índice de massa corporal (IMC) elevado, associado a complicações no parto.
- Condições médicas: como pré-eclâmpsia, síndrome hipertensiva da gravidez, ou infecções durante o parto.
- Intervenções e procedimentos obstétricos: parto instrumental (uso de fórceps ou ventosa), cesárea anterior, que pode afetar a contratilidade uterina em casos subsequentes e uso excessivo de medicamentos tocolíticos, que relaxam o útero.
Quadro Clínico da Atonia Uterina
O quadro clínico da hemorragia pós-parto por atonia uterina caracteriza-se por um sangramento uterino excessivo e inesperado após a saída da placenta. Essa condição é uma emergência obstétrica, e o reconhecimento rápido dos sinais e sintomas é essencial para iniciar o manejo adequado. Abaixo estão os principais aspectos do quadro clínico:
Sangramento Vaginal Abundante
O principal sinal de atonia uterina é um sangramento vaginal intenso e contínuo, que pode ocorrer logo após o parto ou nas primeiras horas.
O volume do sangramento geralmente ultrapassa 500 ml em um parto vaginal e 1000 ml em uma cesariana. O sangramento é muitas vezes indolor e ocorre de forma súbita, sem sinais prévios de alerta.
Incapacidade de Contratilidade Uterina
Ao exame físico, o útero apresenta-se amolecido e flácido, sendo palpável acima do umbigo, sem sinais de retração ou tonicidade. A massagem uterina pode não resultar em uma resposta adequada de contração.
Hipotensão e Taquicardia
A perda rápida de sangue pode levar a uma queda significativa da pressão arterial (hipotensão) e a um aumento da frequência cardíaca (taquicardia), como tentativa do corpo de compensar a perda de volume sanguíneo.
A taquicardia e a hipotensão são sinais importantes de que o sangramento está causando comprometimento circulatório.
Sinais de Hipoperfusão Sistêmica
Em casos graves, a paciente pode apresentar sinais de má perfusão periférica, como pele pálida, fria e pegajosa.
Outros sinais incluem extremidades frias, enchimento capilar prolongado e diminuição da produção de urina (oligúria), indicando que o corpo está redistribuindo o fluxo sanguíneo para órgãos vitais.
Agitação, Tontura e Mal-Estar Geral
A hipovolemia resultante do sangramento pode causar sintomas como tontura, agitação e sensação de fraqueza. A paciente pode se queixar de mal-estar geral e confusão mental em casos mais avançados.
Sintomas de Choque Hipovolêmico
Em casos de sangramento incontrolável, a paciente pode evoluir para um quadro de choque hipovolêmico, caracterizado por pressão arterial extremamente baixa, pulso filiforme e perda de consciência.
A ausência de tratamento imediato pode levar a complicações graves, incluindo falência de órgãos e morte.
Diagnóstico de Atonia Uterina
O diagnóstico de hemorragia pós-parto (HPP) por atonia uterina é baseado principalmente em uma avaliação clínica imediata, considerando a quantidade de sangramento vaginal e a capacidade do útero de se contrair após a saída da placenta. É uma condição que exige rápida identificação para permitir intervenções imediatas e reduzir o risco de complicações graves.
Quantificação do Sangramento:
A hemorragia pós-parto é definida como uma perda sanguínea superior a 500 ml após um parto vaginal e mais de 1000 ml após uma cesariana. No entanto, em casos de atonia uterina, o sangramento pode ser ainda mais intenso e ocorrer de forma rápida.
Como a quantificação exata do sangramento é difícil no ambiente clínico, o diagnóstico é muitas vezes baseado em uma avaliação visual da perda de sangue e dos sinais clínicos associados.
Exclusão de Outras Causas de Hemorragia Pós-Parto
Embora a atonia uterina seja a causa mais comum de HPP, é importante descartar outras causas potenciais, como retenção de restos placentários, lacerações no canal de parto, inversão uterina e coagulopatias.
Exames Laboratoriais
Exames complementares podem incluir hemograma completo para avaliar o nível de hemoglobina e hematócrito, coagulograma para identificar possíveis distúrbios de coagulação e exames de função renal e hepática para avaliar o impacto sistêmico do sangramento.
Tratamento da Atonia Uterina
O tratamento da hemorragia pós-parto (HPP) por atonia uterina é uma emergência médica que requer uma abordagem rápida e organizada. O objetivo principal é controlar o sangramento, promover a contração uterina e restaurar a estabilidade hemodinâmica da paciente. O tratamento envolve uma combinação de medidas clínicas, farmacológicas e, em casos mais graves, intervenções cirúrgicas.
Medidas Iniciais
- Massagem uterina bimanual: a massagem do fundo uterino é geralmente a primeira intervenção realizada. Ela visa estimular a contração uterina manualmente. A equipe deve manter a massagem contínua enquanto as outras medidas são implementadas.
- Acesso venoso e reposição volêmica: deve-se obter um ou mais acessos venosos calibrosos (preferencialmente 14-16G) para infusão rápida de cristaloides e, se necessário, hemocomponentes (como concentrados de hemácias e plasma fresco congelado) para estabilizar a paciente.
- Avaliação e monitorização: monitore os sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória) e o débito urinário da paciente, idealmente com uma sonda vesical, para avaliar a resposta ao tratamento e detectar sinais de choque hipovolêmico.
Uso de Uterotônicos
- Ocitocina: primeira escolha no tratamento da atonia uterina. Pode ser administrada por via intravenosa em uma infusão contínua ou por injeção intramuscular. A dose inicial recomendada é de 10 UI por via intramuscular ou em infusão contínua.
- Misoprostol: utilizado em casos de resposta inadequada à ocitocina ou quando a ocitocina não está disponível. A dose varia de 600 a 1000 mcg por via retal ou sublingual.
- Metilergometrina: contraindicado em pacientes com condições cardiovasculares, como hipertensão e doenças cardíacas. Para pacientes sem contraindicações, pode ser administrado por via intramuscular (0,2 mg).
- Ácido Tranexâmico: pode ser administrado em conjunto com os uterotônicos para auxiliar na estabilização do sangramento. A dose recomendada é de 1g intravenosa, podendo ser repetida após 30 minutos se o sangramento persistir.
Intervenções Mecânicas
- Balão de tamponamento intrauterino: o balão de tamponamento intrauterino (como o balão de Bakri) é inserido na cavidade uterina e inflado para exercer pressão contra as paredes do útero, promovendo hemostasia. Esse procedimento é indicado quando os uterotônicos falham em controlar o sangramento.
- Sutura compressiva (Técnica de B-Lynch): em casos de falha do balão de tamponamento, pode ser realizada uma sutura compressiva no útero (sutura de B-Lynch) para reduzir o sangramento. Esse procedimento é realizado no centro cirúrgico.
Intervenções Cirúrgicas
- Ligadura das artérias uterinas ou hipogástricas: esse procedimento reduz o fluxo sanguíneo para o útero, auxiliando no controle da hemorragia. É indicado para pacientes que continuam a sangrar apesar das medidas anteriores.
- Histerectomia: é o último recurso sendo indicada em casos de hemorragia incontrolável que coloca a vida da paciente em risco. A histerectomia total ou subtotal é realizada para remover o útero e interromper o sangramento.
Cai na Prova
Acompanhe comigo uma questão sobre o tema (disponível no banco de questões do Estratégia MED):
(USP-RP 2024) Parturiente de 38 anos, secundigesta (um parto vaginal anterior há 2 anos), 38 semanas de idade gestacional, chega à maternidade em fase ativa de trabalho de parto, apresentando evolução taquicótica, com nascimento de neonato masculino, 3120g. Apgar 8/10. Realizado manejo ativo do terceiro período do parto. A dequitação placentária ocorre espontânea e completamente após 30 minutos da expulsão fetal, seguida de sangramento via vaginal moderado, mal estar geral, tontura, agitação psicomotora. Antecedentes pessoais: síndrome coronariana aguda com necessidade de cirurgia de revascularização miocárdica há 3 anos em seguimento clínico. Exame físico: Regular estado geral, hipocorada (3+/4+), pressão arterial: 80×45 mmHg. Frequência cardíaca: 123 bpm, Frequência respiratória: 24 ipm, saturação de O2: = 92%. Exame gineco-obstétrico: fundo uterino palpável a 2 cm acima da cicatriz umbilical, consistência amolecida, canal de parto íntegro. A equipe assistencial imediatamente iniciou primeiro pacote de intervenções com manobra de Hamilton, reposição volêmica com cristaloides e hemocomponentes, infusão de (ocitocina e de ácido tranexâmico, porém sem resposta adequada quanto ao sangramento e estabilização clínica. Qual a conduta deve ser indicada em sequência?
A) Misoprostol e pressão uterina interna em punho.
B) Metilergometrina e sutura hemostática uterina.
C) Misoprostol e inserção de balão de tamponamento intrauterino.
D) Metilergometrina e segunda dose de ácido tranexâmico.
Comentário da Equipe EMED
Incorreta a alternativa A: o misoprostol é a medicação de escolha neste momento. A pressão uterina interna em punho é a manobra bimanual que já foi realizada.
Incorreta a alternativa B: a metilergometrina está contraindicada nas pacientes com síndrome coronariana aguda.
Correta a alternativa C: temos uma puérpera com hemorragia pós-parto por atonia uterina. Foram realizadas as primeiras condutas (massagem bimanual, ocitocina e ácido tranexâmico) sem sucesso. O próximo passo deve ser administrar os outros uterotônicos. Como a paciente apresenta síndrome coronariana aguda, não deve utilizar metilergometrina; por isso, o uterotônico a ser utilizado nesse momento é o misoprostol. Em seguida ao uso do misoprostol, deve ser colocado o balão de tamponamento intrauterino, caso o sangramento não tenha cessado.
Incorreta a alternativa D: a metilergometrina está contraindicada nas pacientes com síndrome coronariana aguda.
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Referências Bibliográficas
- GILL, Prabhcharan; PATEL, Anjali; VAN HOOK, James W. Uterine Atony. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2024. Disponível em: https://www.statpearls.com. Acesso em: 14 nov. 2024.
- CARVALHO, Natália. Hemorragia pós-parto. Estratégia MED, 2024. Material do curso extensivo de obstetrícia. Acesso em: 14 nov. 2024.
