Olá, querido doutor e doutora! O Carcinoma Ductal in Situ (CDIS) é uma neoplasia mamária pré-invasiva que, embora confinada aos ductos, exige atenção clínica pela sua possível progressão para carcinoma invasor.
Nem todos os casos de CDIS evoluem para carcinoma invasivo, o que reforça a importância de identificar quais pacientes realmente se beneficiam de intervenção imediata.
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Definição e características biológicas
O Carcinoma Ductal in Situ (CDIS) é uma neoplasia mamária não invasiva, caracterizada pela proliferação de células epiteliais atípicas confinadas ao interior dos ductos mamários, sem rompimento da membrana basal. Essa preservação da arquitetura ductal diferencia o CDIS do carcinoma invasor, conferindo-lhe um comportamento biológico distinto, embora potencialmente progressivo.
Ao microscópio, observa-se acúmulo de células com alterações nucleares e, frequentemente, áreas de necrose central, sobretudo nas variantes de alto grau. O padrão de crescimento pode se apresentar de maneira sólida, cribiforme, papilífera, micropapilífera ou comedocarcinoma — este último associado a maior agressividade histológica.
Do ponto de vista evolutivo, o CDIS é considerado uma etapa avançada no espectro das lesões precursoras da mama, estando frequentemente associado ao carcinoma invasivo em espécimes cirúrgicos. Estudos genéticos mostram sobreposição significativa entre os perfis moleculares do CDIS e do carcinoma invasor, reforçando sua posição como precursor direto na maioria dos casos.
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Epidemiologia e impacto do rastreamento
Com a implementação da mamografia como método de rastreamento, especialmente a partir da década de 1990, houve um aumento expressivo na detecção do CDIS. Atualmente, em populações com acesso regular ao rastreamento, essa lesão representa aproximadamente um quarto a um terço dos diagnósticos de câncer de mama. A maioria dos casos é identificada de forma assintomática, por meio da visualização de microcalcificações, e não mais como massas palpáveis, como ocorria na era pré-mamográfica. Esse novo perfil epidemiológico transformou o CDIS em um desafio frequente na prática clínica.
Por outro lado, esse aumento na incidência levantou preocupações sobre sobrediagnóstico e tratamentos excessivos, especialmente em lesões de baixo grau, que podem não evoluir para carcinoma invasivo. Embora estudos mostrem que parte dos CDIS pode progredir se não tratado, nem todos os casos representam risco real à vida da paciente. Assim, tem crescido o interesse por abordagens mais seletivas, com destaque para a vigilância ativa em subgrupos bem definidos. Esse equilíbrio entre prevenção do câncer invasor e a redução de intervenções desnecessárias é hoje uma das principais discussões na condução do CDIS.
Classificação morfológica e grau histológico
O CDIS apresenta diferentes padrões de crescimento intraductal, que permitem sua classificação morfológica em variantes como sólida, cribiforme, papilífera, micropapilífera e comedocarcinoma. Essas formas refletem a disposição celular predominante dentro dos ductos acometidos. Entre elas, o tipo comedocarcinoma é frequentemente associado à presença de necrose central e maior agressividade histológica, enquanto os demais padrões, em especial o cribiforme e o papilífero, tendem a apresentar comportamento mais indolente. Em muitos casos, no entanto, a lesão exibe padrões mistos, dificultando uma categorização única.
Além da morfologia, o grau histológico é uma variável crítica na estratificação de risco. Baseia-se em critérios como pleomorfismo nuclear, índice mitótico e presença de necrose, e é geralmente dividido em três níveis: grau 1 (bem diferenciado), grau 2 (moderadamente diferenciado) e grau 3 (pouco diferenciado). Lesões de grau 3 estão mais associadas à recorrência local e à progressão para carcinoma invasivo, mesmo após tratamento. Essa classificação, embora imperfeita, orienta decisões terapêuticas e destaca a necessidade de ferramentas adicionais — como marcadores moleculares — para melhor predição do comportamento biológico do CDIS.
Diagnóstico e métodos de imagem
O diagnóstico do CDIS ocorre predominantemente de forma radiológica, sendo a mamografia o principal método de detecção. O achado clássico é a presença de microcalcificações agrupadas ou lineares, muitas vezes distribuídas de forma segmentar, refletindo a extensão do envolvimento ductal. Esses achados são geralmente assintomáticos e representam o principal ponto de entrada para investigação diagnóstica nas populações submetidas a rastreamento.
Após a suspeita mamográfica, a confirmação se dá por meio de biópsia com agulha, idealmente guiada por estereotaxia ou ultrassonografia, dependendo da visibilidade da lesão. O exame histopatológico avalia a presença de proliferação epitelial atípica sem invasão da membrana basal, com análise complementar por imuno-histoquímica, que inclui a expressão de receptores hormonais (RE e RP) e HER2. Essas informações não apenas confirmam o diagnóstico, mas também influenciam diretamente na definição terapêutica.
A ressonância magnética das mamas pode ser útil em casos selecionados, especialmente quando se deseja avaliar a extensão da doença, identificar multifocalidade ou em pacientes com mamas densas. No entanto, seu uso não é rotineiro na avaliação inicial do CDIS. Outros exames, como PET-CT ou cintilografia, não têm papel no estadiamento, já que se trata de uma doença não invasiva por definição.
Conduta terapêutica
O manejo do CDIS tem como objetivo eliminar o risco de progressão para carcinoma invasivo, ao mesmo tempo em que se busca evitar tratamentos excessivos, especialmente em lesões de baixo grau. A conduta mais empregada atualmente é a cirurgia conservadora (setorectomia) com margens livres, associada, na maioria dos casos, à radioterapia adjuvante, que reduz o risco de recorrência local, embora não impacte a sobrevida global.
A mastectomia total pode ser indicada em situações específicas, como doença multicêntrica, microcalcificações extensas, margens comprometidas não passíveis de reintervenção, ou a critério da paciente. Nos casos de mastectomia, a radioterapia geralmente não é necessária, e a reconstrução mamária imediata pode ser considerada. A avaliação do linfonodo sentinela é recomendada apenas em situações de maior volume tumoral ou quando há indicação de mastectomia, já que o risco de invasão axilar é baixo no CDIS.
Pacientes com receptores hormonais positivos podem se beneficiar da hormonioterapia adjuvante com tamoxifeno (pré ou pós-menopausa) ou inibidores da aromatase (em pós-menopausa), com o objetivo de reduzir o risco de novo CDIS ou carcinoma invasivo, tanto na mama tratada quanto na contralateral. No entanto, a indicação deve ser individualizada, considerando perfil de efeitos adversos e preferências da paciente.
Recentemente, há crescente interesse em estratégias de vigilância ativa para casos selecionados de CDIS de baixo grau, margens amplas e sem necrose, mas essa abordagem ainda é investigacional e deve ser conduzida em protocolos clínicos com seguimento rigoroso. O desafio atual da conduta terapêutica está justamente em equilibrar a prevenção da progressão com a preservação da qualidade de vida, evitando intervenções desnecessárias em lesões de baixo risco.
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Referências Bibliográficas
- BRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Carcinoma de Mama. Brasília: Ministério da Saúde, 2018.
- ALLRED, D. Craig. Ductal carcinoma in situ: terminology, classification, and natural history. Journal of the National Cancer Institute Monographs, [s. l.], n. 41, p. 134–138, 2010.
