O edema agudo pulmonar de emergência devido a alta prevalência de doenças cardiovasculares na população. Confira os principais aspectos referentes a esta síndrome, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!
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Definição da doença
O edema pulmonar é uma condição com risco de vida caracterizado por acúmulo anormal de líquido extravascular nas paredes alveolares e nos espaços alveolares dos pulmões.
Epidemiologia do edema agudo de pulmão
O edema de pulmão é uma condição comum, sendo que mais de 1 milhão de pacientes são internados a cada ano com diagnóstico de edema pulmonar secundário a causas cardíacas. Estima-se que 190.000 pacientes são diagnosticados com lesão pulmonar aguda a cada ano.
Etiologia
As causas do edema pulmonar podem ser divididas em cardiogênicas e não cardiogênicas. O EAP está relacionado, na maioria das vezes, a causas cardíacas, principalmente insuficiência cardíaca congestiva ou como complicação da síndrome coronariana aguda. Outras causas cardíacas incluem cardiomiopatias, valvulopatias e arritmias cardíacas instáveis.
#Ponto importante: Em nosso meio é mais prevalente o acometimento valvular reumático.
As principais causas de edema pulmonar não cardiogênico são a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e, menos frequentemente, a altitude elevada e o edema pulmonar neurogênico. A SDRA pode ser causada por diversas condições que afetam diretamente os pulmões, como pneumonia, lesão por inalação ou indiretamente, como sepse, pancreatite aguda, trauma grave com choque, múltiplas transfusões de sangue.
Outras causas incluem síndrome nefrótica maciça, além de poderem estar relacionadas a condições específicas da gravidez, como na pré-eclâmpsia/eclâmpsia, na terapia tocolítica e por hiper-hidratação. Aproximadamente 1:1.000 gestações complicam com EAP que se associa ao aumento da morbimortalidade materna e fetal
Fisiopatologia
A patogênese na forma cardiogênica do EAP induzido por pressão produz um tipo de edema não inflamatório pela perturbação das forças de Starling. A sobrecarga de volume surge devido a uma rápida elevação da pressão hidrostática dos capilares pulmonares, gerando aumento da transudação de líquido pobre em proteínas para o interstício pulmonar e os espaços alveolares.
Tipicamente ocorre em pacientes que apresentam disfunção sistólica do ventrículo esquerdo e são potencializados por fatores precipitantes, como aumento da pré-carga, aumento da pós-carga ou diminuição da contratilidade, alterando as forças de Starling no coração.
O edema pulmonar não cardiogênico é causado por lesão pulmonar com consequente aumento da permeabilidade vascular pulmonar levando ao movimento de líquido, rico em proteínas, para os compartimentos alveolar e intersticial.
Manifestações clínicas do edema agudo de pulmão
A gravidade dos sintomas está diretamente relacionada ao volume de fluidos acumulados. Pequenos acúmulos de líquido podem ser assintomáticos ou provocar taquicardia, taquidispneia e estertores nas bases de ambos os pulmões.
Quando o edema é acompanhado de maiores volumes, pode aparecer franca dispneia, às vezes com necessidade de garantir via aérea definitiva, ansiedade e agitação, palidez, sudorese fria, cianose de extremidades e estertoração em todos os níveis pulmonares provocados pelo distúrbio de ventilação.
A presença de saída de líquido espumoso de coloração rósea pela boca ou nariz indica extrema gravidade, representando uma hipoxemia com inundação alveolar. Este sinal, associado a ausculta de um galope S3, presença de sopros, pressão venosa jugular elevada e edema periférico, sugere fortemente edema cardiogênico.
Sinais e sintomas infecciosos do trato respiratório superior, como febre, tosse com expectoração, dispneia apontando para provável pneumonia, trauma recente, transfusões de sangue e outros fatores de risco para desenvolvimento SDRA, falam a favor de edema agudo não cardiogênico.
Diagnóstico de edema agudo de pulmão
A avaliação inicial de um paciente com suspeita de edema agudo de pulmão é baseado na coleta de informações prévias que levem a formulação de uma hipótese diagnóstica causal. Exames iniciais envolvem eletrocardiograma, para afastar síndromes cardíacas isquêmicas, e radiografia de tórax para avaliar extensão do edema. A tomografia computadorizada pode ser uma alternativa em casos duvidosos, mas a exposição a radiação faz esse teste ser de segunda escolha.
#Ponto importante: Esses dois testes, associado a uma boa coleta de anamnese e exame físico, fecham a maioria dos diagnósticos na emergência.
O edema pulmonar cardiogênico é caracterizado pela presença de edema central, derrames pleurais, linhas septais de Kerley B, manguito peribrônquico e aumento do tamanho do coração. Em etiologias não cardiogênicas, o padrão de edema é tipicamente irregular e periférico, podendo demonstrar a presença de opacidades em vidro fosco e consolidações com broncogramas aéreos.
Outro exame adicional de grande valia recente é a ultrassonografia pulmonar, comumente usado em unidades de terapia intensiva e salas de emergência e salas de cirurgia, possibilitando a detecção de acúmulo de fluido pulmonar extravascular antes mesmo das manifestações clínicas.
Em relação a exames laboratoriais, se o diagnóstico de causas IC for incerto em um paciente com probabilidade intermediária de EAP cardiogênico, a concentração plasmática de BNP pode auxiliar no diagnóstico. Níveis de BNP inferiores a 100 pg/ml sugerem que a insuficiência cardíaca é menos provável, e níveis superiores a 500 pg/ml sugerem uma alta probabilidade de insuficiência cardíaca.
A troponina cardíaca está elevada em casos de infarto agudo do miocárdio, também estão elevados em pacientes com sepse grave, como pode ocorrer na SDRA. Exames adicionais visam avaliar a gravidade, como escórias a avaliação das escórias nitrogenadas, visto que pacientes que apresentam lesão renal aguda associada possuem pior prognóstico pelos estudos.
Tratamento do edema agudo de pulmão
EAP cardiogênico
O manejo inicial envolve medidas de estabilização e tratamento da causa base:
- Oxigênio deve ser administrado por máscara facial a 10 L/min.
- A utilização de ventilação com pressão positiva de forma não invasiva (CPAP/BIPAP) pode protelar, ou até mesmo evitar a necessidade de ventilação mecânica em casos graves.
- A furosemida IV é o diurético de escolha no EAP. Administrar 0,5-1mg/kg EV em bolo. Pode ser repetida após 20 minutos.
- A nitroglicerina IV é o agente vasodilatador inicialmente indicado visando a redução rápida da pós-carga.
- Noradrenalina ou inotrópicos, como dobutamina e dopamina, podem ser necessários no manejo da congestão pulmonar quando associada a PAS baixa e sinais de hipoperfusão tecidual.
- A morfina é indicada em pacientes com EAP devido ao extremo desconforto presente.
EAP não cardiogênico
O manejo visa suporte ventilatório e tratamento da causa subjacente. No caso da SDRA, principal causa, não há medidas conhecidas e bem estabelecidas para corrigir a anormalidade de permeabilidade.
O manejo clínico envolve o tratamento da doença que causou a SDRA, como antibióticos para infecção e medidas de suporte para manter a função celular e metabólica, enquanto se aguarda a resolução da lesão pulmonar aguda. Em pacientes com necessidade de intubação orotraqueal, a ventilação mecânica protetora é a modalidade de escolha.
Diversos tratamentos foram testados ao longo do tempo, incluindo vasodilatadores inalados, glicocorticóides, prostaglandina E1, antioxidantes e surfactante exógeno, além de novas estratégias de ventilação mecânica, incluindo ventilação protetora e posição prona. Atualmente, nenhum demonstrou benefício clínico consistente para todas as causas.
Veja também:
- Resumo de DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica): fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico, tratamento e mais
- Tratamento da Insuficiência Cardíaca
- Pulmão: anatomia, função e muito mais
- Resumo de Síndrome coronariana aguda sem supra do segmento ST (SCASSST)
- Resumo de Cardiomiopatias suas classificações, tratamentos e muito mais
- IAMCSST: diagnóstico, conduta e tratamento
Referências bibliográficas:
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- Marcondes-Braga FG, Moura LAZ, Issa VS, Vieira JL, Rohde LE, Simões MV, et al.. Atualização de Tópicos Emergentes da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca – 2021. Arq Bras Cardiol [Internet]. 2021Jun;116(Arq. Bras. Cardiol., 2021 116(6)). Available from: https://doi.org/10.36660/abc.2021036
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