Como vai, futuro Residente? A enurese noturna é uma patologia muito abordada na Urologia Pediátrica, muito provavelmente presente nas suas provas de Residência Médica. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa saber sobre o assunto para garantir sua vaga nos melhores concursos, incluindo seus principais tópicos. Vamos abordar desde sua classificação e fisiopatologia, até seu diagnóstico e manejo clínico. Para saber mais, continue a leitura. Bons estudos!
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O que é Enurese Noturna
A enurese noturna consiste no ato de micção de forma involuntária durante o sono, por no mínimo duas vezes por semana em pelo menos 3 meses, constituindo um problema social e também higiênico para essa criança. Considera-se patológico quando a micção durante o sono ocorre após os 5 anos de idade, quando a criança já possui o desenvolvimento do controle urinário.
Pode ser classificada em primária, secundária, familiar e poliúrica, sendo na maioria dos casos primária e monossintomática.
Desenvolvimento do controle urinário
A continência e micção urinária são controladas por uma integração entre ações somáticas, medulares e parassimpáticas e simpáticas a partir do plexo nervoso hipogástrico, centros nervosos e supramedulares.
A medida que a criança cresce, por volta de 1 a 2 anos de vida, ocorre um aumento da capacidade vesical e maturação dos lobos frontal e parietal, quando a criança adquire a capacidade de consciência da bexiga cheia e reconhece a iminência da micção, mas ainda é incapaz de controlá-la. Aos 3 anos, a maioria das crianças já desenvolve seu controle diurno de micção, e aos 4 anos e 6 meses, 88% possuem controle similar à de um adulto e são continentes 24 horas por dia.
Alguns fatores corroboram para o desenvolvimento desse controle miccional, variando desde fatores anatômicos, como o tamanho da bexiga, da regulação reflexa espinhal, e principalmente da aquisição do ritmo circadiano na secreção de hormônios hipofisários, o que geralmente ocorre aos 3 ou 4 anos de idade.
Assim, se houver algum desequilíbrio nos fatores que interferem no desenvolvimento do controle urinário, a criança pode desenvolver enurese noturna.
Fisiopatologia
Como dito anteriormente, diversos fatores colaboram para o desenvolvimento do controle miccional, que quando alterados, podem causar a enurese noturna. São eles:
Fatores urodinâmicos:
- Capacidade vesical diminuída;
- Contrações não inibidas do músculo detrusor.
Fatores genéticos:
- Possível alteração familiar, principalmente quando o pai foi enurético.
Atraso na maturação:
- Estudos indicam que crianças com atraso na marcha ou fala possuem maior incidência de enurese noturna também, devido a um atraso na maturação esquelética que pode refletir em uma maturação retardada das funções do sistema nervoso central.
Fatores relacionados ao sono:
- Sono mais profundo;
- Distúrbio no despertar.
Doenças orgânicas:
- Contrações involuntárias do esfíncter urinário;
- Infecções por Enterobius vermiculares.
Fatores psicológicos:
- Pode estar relacionada com distúrbios de atenção ou imaturidade do sistema nervoso central, principalmente acima dos 10 anos de idade.
Poliúria noturna relativa e a secreção do hormônio antidiurético:
- Redução dos níveis de ADH durante a noite causam diminuição da osmolaridade na urina e alta excreção.
Fatores diversos:
- Alergia alimentar, principalmente leite de vaca;
- Aumento da ingesta hídrica noturna (enurese induzida);
- Efeitos da cafeína;
- Constipação intestinal (dificulta a expansão vesical);
- Apnéia do sono.
Classificação da enurese noturna
A partir do conhecimento da fisiopatologia da enurese e do desenvolvimento do controle miccional, é possível classificar a enurese noturna de acordo com sua apresentação temporal ou seus sintomas.
Apresentação temporal:
- Primária: quando a criança nunca teve o controle da micção, é praticamente fisiológica.
- Secundária: quando a criança volta a apresentar enurese após um período de pelo menos 6 meses que não acontecia.
Sintomas:
- Monossintomática: a enurese é seu único sintoma.
- Não monossintomática: quando a criança apresenta também sintomas diurnos, associados a disfunção urinária, como urgência miccional, incontinência miccional, poliúria ou oligúria ou alterações do jato urinário.
A enurese não monossintomática difere-se da monossintomática em alguns aspectos: possui um maior risco de infecções urinárias e associação com constipação e distúrbios emocionais e comportamentais da criança.
Manifestações clínicas e diagnóstico
Crianças com enurese noturna primária podem apresentar ansiedade e dificuldades sociais, diminuição da autoestima, sentimento de culpa e comportamento retraído, que são pontos importantes para serem perguntados em uma anamnese para o diagnóstico.
Assim, o diagnóstico da enurese noturna inclui desde uma anamnese completa, até exame físico e exames complementares, e tem como principal objetivo diferenciar o tipo de enurese.
Anamnese: deve incluir antecedentes pessoais, familiares e psicossociais; idade de início do treinamento vesical e os resultados obtidos; padrão da incontinência (diurna, noturna, primária, secundária, presença ou ausência de alterações do padrão miccional normal); manobras utilizadas para evitar a incontinência e resultados de qualquer tratamento prévio.
Exame físico: deve ser completo, incluindo exame neurológico. Inspeção e palpação podem revelar presença de lipomas, fístulas ou irregularidades ósseas; avaliação do tônus do esfíncter anal e sensibilidade perianal; avaliar funções sensoriais, motoras e reflexas dasextremidades inferiores (para descartar neuropatia); avaliar marcha e alterações ósseas em extremidades inferiores.
Exames complementares: exame qualitativo de urina e urocultura (leucocitúria, proteinúria, hematúria, glicosúria, densidade urinária, sedimento urinário e bacteriúria). Ultra-sonografia do aparelho urinário (descartar distúrbios estruturais do aparelho urinário); se forem identificadas alterações no USG, deve complementar-se a busca diagnóstica com uretrocistografia miccional e/ou estudo urodinâmico.
Tratamento da enurese noturna
O tratamento da enurese noturno aborda estratégias de medidas gerais e até mesmo farmacológicas, mas ainda sim é necessário um acompanhamento psicológico para a patologia. Assim, deve ser tratado de forma multidisciplinar, iniciando pelos problemas de autoestima, rejeição, capacidade de despertar sozinho ou ao toque, problemas no ambiente familiar, entre outros fatores psicossociais que podem interferir no desenvolvimento da criança.
Além disso, medidas gerais podem auxiliar no controle da enurese noturna, como:
- Restrição hídrica: evitar a ingestão de líquidos no mínimo duas horas antes de dormir, até que tenha total controle sobre a sua micção.
- Evitar a noite alimentos que estimulam a contração da bexiga, como cafeína e chocolate.
- Esvaziar a bexiga à noite e ao acordar.
- Treinamento vesical.
- Reforço da responsabilidade do paciente.
- Motivação ao tratamento (manter o reforço positivo).
Mas ainda podem ser necessários medicamentos para o tratamento da enurese, principalmente em casos de enurese noturna secundária. Podem ser utilizados:
- Imipramina: relacionado à ação anticolinérgica e simpaticomimética.
- Dose recomendada variando de 0.5 a 1,5 mg/kg/dia, no máximo 50 mg/dia até 12 anos de idade e 75 mg/dia a partir dos 12.
- Administrada 2 horas antes de dormir, em dose única diária, por 3 a 6 meses.
- Agentes anticolinérgicos (oxibutinina, tolterodina): indicados em casos de instabilidade vesical documentada pelo estudo urodinâmico – agem inibindo as contrações involuntárias do músculo detrusor.
- Acetato de desmopressina (DDAVP): age diminuindo a produção de urina durante a noite.
- Pode ser administrado via nasal, 20 mg, ou oral, 200 mg – 1 hora antes antes de deitar.
Outra medida utilizada é a terapia de condicionamento, que inclui o monitor de enurese, ou alarme, como tratamento. É considerado pelos pesquisadores um dos métodos mais efetivos, e funciona emitindo um sinal sonoro ou vibrátil no momento em que se inicia a micção involuntária, objetivando interrompê-la com o despertar do paciente.
Pode ser associado a terapia medicamentosa, quando não houver cura ou melhora, com DDAVP ou imipramina, por 6 semanas.
Enurese resistente ao tratamento
Em casos de pacientes que não respondem ao tratamento medicamentoso com desmopressina ou a terapia de condicionamento, provavelmente possuem outras causas mais complexas para a enurese noturna. São indicadas algumas alternativas terapêuticas:
- Indometacina;
- Inibidores da cicloxigenase;
- Furosemida durante o dia associada a desmopressina antes de dormir.
Enurese noturna em adultos
Quando manifestada em adultos, geralmente a enurese está relacionada a patologias do sistema urinário, e são consideradas pertencentes ao grupo de incontinência urinária, como em pacientes mulheres pós parto, que desenvolvem disfunção da musculatura do assoalho pélvico, ou pacientes diabéticos de longa data, que apresentam alterações da inervação da musculatura da bexiga.
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Referências:
