A epistaxe é uma das emergências otorrinolaringológicas mais comuns e, embora a maioria dos episódios não seja complicada, pode ocasionalmente ser difícil de controlar. Confira agora os principais aspectos referentes à esta condição médica, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à epistaxe.
- Ocorre em até 60% da população geral durante algum momento na vida e apresenta uma distribuição bimodal, em crianças e depois em idosos.
- A maior parte dos sangramentos nasais, cerca de 90%, se origina do plexo de Kiesselbach no septo nasal anterior.
- Sangramentos posteriores apresentam maior dificuldade de controle.
- Pressão direta, cauterização química ou elétrica, vasoconstritores e tamponamento nasal são as opções de tratamento inicial.
Definição da doença
A epistaxe é o termo semiológico para a hemorragia nasal. Existem dois tipos: a anterior, mais comum, e a posterior, que acontece menos, mas tem maior probabilidade de necessitar atenção médica.
Epidemiologia e fisiopatologia da epistaxe
A epistaxe é um problema comum, ocorrendo em até 60% da população geral durante algum momento na vida, mas que raramente é fatal. Apenas 10% das hemorragias nasais são graves o suficiente para justificar tratamento ou intervenção médica.
Apresenta uma distribuição bimodal, ocorrendo com maior frequência em uma primeira faixa etária de crianças entre 2 a 10 anos e depois em idosos de 50 a 80 anos.
Anatomia e fisiopatologia
Existem cinco vasos em que seus ramos terminais suprem a cavidade nasal: artéria etmoidal anterior, etmoidal posterior, esfenopalatina, artéria palatina maior e artéria labial superior.
A maior parte dos sangramentos nasais, cerca de 90%, se origina do plexo de Kiesselbach no septo nasal anterior. Nesta área ocorre a anastomose de três vasos primários, o ramo septal da artéria etmoidal anterior, o ramo nasal lateral da artéria esfenopalatina e o ramo septal do ramo labial superior da artéria facial.
Além da mucosa sobre o septo anterior ser especialmente fina e os vasos sanguíneos passam superficialmente, esta área fica na entrada da cavidade nasal sujeito a extremos de calor e frio, de alta e baixa umidade e é facilmente traumatizado, tornando o local propício a epistaxes.
Outra área importante, a área de Woodruff, formado a partir das anastomoses das artérias esfenopalatina e faríngea, está localizada na porção inferior da parede nasal lateral, posterior ao corneto inferior. A localização posterior o torna uma fonte comum de sangramentos graves e não traumáticos.
Quanto a etiologia pode ser dividida em etiologias locais e sistêmicas. As causas locais mais comuns de epistaxe são trauma, deformidades anatômicas, reações inflamatórias e tumores intranasais. As causas sistêmicas mais comuns de epistaxe são hipertensão, aberrações na capacidade de coagulação, diáteses hemorrágicas hereditárias e doenças vasculares e cardiovasculares.
Manifestações clínicas de epistaxe
A grande maioria dos casos é derivado de hemorragia nasal anterior, sendo a grande proporção autolimitada e pode ser tratada definitivamente no ambiente de cuidados primários ou em domicílio.
As hemorragias nasais de origem posterior podem resultar em hemorragia significativa, que pode ser inicialmente contida com tamponamento nasal, mas a maioria dos pacientes requer encaminhamento imediato para um departamento de emergência.
Avaliação da epistaxe
O paciente deve ser questionado sobre comorbidades, com hipertensão, presença de aneurisma, doenças que causem distúrbios de hemostasia ou se faz uso de anticoagulantes, aspirina, AINEs e esteróides tópicos nasais que podem predispor ao sangramento.
O exame físico das narinas deve ser feito idealmente utilizando materiais adequados, como espéculo nasal, fórceps de baioneta, lanterna adequada, cateter de sucção, tamponamento, swabs de nitrato de prata, compressas de algodão e vasoconstritores tópicos e anestésicos.
O paciente deve ser colocado sentado e com a cabeça inclinada para trás. O examinador deve inserir cuidadosamente o espéculo e abrir lentamente as lâminas para visualizar o local do sangramento. Um farol é essencial para permitir a iluminação sem as mãos, e pode ser necessário aspirar o coágulo da cavidade nasal para identificar a origem do sangramento.
Uma hemorragia nasal posterior não é fácil de visualizar e pode ser sugerida por sangramento ativo na faringe posterior sem um vaso visualizado no exame nasal. A videonasolaringoscopia aumenta muito o sucesso na identificação da origem do sangramento.
Tratamento da epistaxe
Inicialmente deve ser feito avaliação das vias aéreas, certificando-se de que as vias estejam desobstruídas. Em seguida, deve ser feita avaliação do comprometimento hemodinâmico. Se paciente em uso de anticoagulantes, reverta a coagulação do sangue conforme necessário e controle rigoroso da pressão arterial se paciente hipertenso.
Se for observada uma fonte de sangramento anterior, o tratamento pode ser iniciado com pressão direta por pelo menos 10 minutos. Faça com que o paciente aplique pressão direta constante apertando o nariz sobre a ponta cartilaginosa por alguns minutos para tentar controlar o sangramento.
Se isso for ineficaz, é indicado cauterização com nitrato de prata ou eletrocautério. Além disso, vasoconstritores como a oximetazolina ou espumas ou géis trombogênicos podem ser empregados. Ambos os lados do septo não devem ser cauterizados ao mesmo tempo, para evitar necrose septal.
Se o sangramento continuar apesar da cauterização e vasoconstrictores, o tamponamento nasal deve ser inserido nas narinas anteriores com tampões nasais ou cateteres de balão nasal em vez de tamponamento nasal de gaze.
Pacientes que continuam a sangrar após tamponamento anterior provavelmente apresentam sangramento posterior ou superior. Os cateteres de Foley podem ser usados por pessoal experiente para tamponar um sangramento posterior. Se for colocado um tampão posterior, também deve ser colocado um tampão formal de gaze petrolatum anterior para criar um espaço fechado e tamponado na nasofaringe.
Existem algumas formulações específicas de tampão nasal, que se disponíveis podem ser utilizados em casos refratários, como o tampão nasal impregnado com 500 mg da formulação IV de ácido tranexâmico.
A maioria dos pacientes que necessitam de tamponamento posterior deve ser hospitalizada para observação e avaliação da necessidade de intervenção adicional com cirurgia ou embolização angiográfica.
Veja também:
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- Resumo técnico de otite média aguda: diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo de vertigem posicional paroxística benigna: diagnóstico, tratamento e mais!
Referências bibliográficas:
- Fatakia A, Winters R, Amedee RG. Epistaxis: a common problem. Ochsner J. 2010 Fall;10(3):176-8. PMID: 21603374; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3096213/
- Harrison Alter. Approach to the adult with epistaxis. Uptodate.
- Tabassom A, Cho JJ. Epistaxe. [Atualizado em 12 de setembro de 2022]. In: StatPearls [Internet]. Ilha do Tesouro (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK435997/
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