A gastroenterite aguda (GEA) é ainda considerada a principal causa infecciosa mais comum de morbimortalidade em crianças menores de 5 anos, relacionada a fatores socioeconômicos. Confira os principais aspectos referentes à GEA, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à gastroenterite aguda:
- A diarreia é o principal sintoma e principal etiologia é viral
- A presença de disenteria aumenta a probabilidade de quadro bacteriano
- O objetivo primário é graduar e corrigir a desidratação causada pela diarreia
- Os antibióticos não devem ser utilizados de rotina, apenas em casos selecionados
- O óxido de zinco e probióticos tem ganhado papel no tratamento da diarreia
Definição da doença
A gastroenterite aguda (GEA) é a infecção do trato gastrointestinal por variados agentes patogénicos que alteram a função intestinal. O principal sintoma é a diarreia e é mais comum na população pediátrica.
Epidemiologia e etiologia da gastroenterocolite aguda
A GEA é uma doença extremamente comum, principalmente entre o público infantil e nos países subdesenvolvidos. A OMS estima que ocorram cerca de 2 bilhões de casos a cada ano, sendo a principal causa de morbidade e mortalidade de origem infecciosa e a maior causa de mortalidade em crianças menores de 5 anos.
A origem das gastroenterites infecciosas pode ser viral, parasitária e bacteriana. Dessas, as causadas por agentes virais são as mais comuns. O rotavírus é o agente mais frequente, respondendo por 60% de todos os episódios diarreicos nos países em desenvolvimento e por 40% nos países mais desenvolvidos. Outro vírus importante é o Norovírus, envolvido principalmente na transmissão alimentar e em surtos.
Gastroenterites bacterianas são menos comuns que as virais e geralmente estão associadas a desinteria ou quadros com maior repercussão sistêmica. Os principais agentes bacterianos relacionados com gastroenterites incluem os gêneros Salmonella, Shigella, Escherichia Coli, Staphylococcus, Aeromonas, Plesiomonas, Yersinia e Campylobacter.
A prevalência de parasitoses continua elevada em muitos locais de baixa renda. Os mais frequentes envolvidos nos quadros de diarreia aguda são a Giardia lamblia, a Entamoeba histolytica e o Cryptosporidium parvum.
Fisiopatologia
Na diarreia osmótica, a lesão da mucosa do intestino delgado gera redução das enzimas digestivas das vilosidades, diminuindo a concentração de lactase, gerando aumento na concentração de lactose na luz do órgão e aumento da osmolaridade na luz intestinal. A lactose não digerida no delgado, é fermentada pela microbiota do cólon, gerando distensão e dor abdominal. É o principal mecanismo das gastroenterites virais.
As diarreias bacterianas são menos comuns e causam diarreia do tipo secretória por dois mecanismos. Algumas delas podem provocar liberação de enterotoxinas que se fixam à mucosa sem invasão e bloqueiam as trocas de sódio e potássio, proporcionando secreção ativa de Cl, sódio e água na luz intestinal. Esse mecanismo é causado principalmente por Viibrio cholerae e estirpes enterotóxicas de E. coli.
Outras podem causar diarreia secretória invasiva, invadindo a mucosa intestinal e promovendo a destruição das células intestinais. Bactérias que costumam fazer isto incluem a Shigella, Salmonella e Campylovacter jejuni.
Manifestações clínicas da gastroenterite aguda
O quadro clínico caracteriza-se principalmente pela presença de diarreia, definida pela ocorrência de três ou mais evacuações amolecidas ou líquidas nas últimas 24 horas. A duração da GEA geralmente é menor que 2 semanas. Se prolongar por mais de 14 dias designa-se por diarreia persistente.
A diarreia pode ser associada a dor abdominal em cólica não localizada, febre, náuseas e vômitos. A presença de muco ou sangue sugere disenteria, com maior probabilidade de quadro bacteriano.
#Ponto importante: a desidratação é a principal complicação da diarreia aguda e o principal alvo terapêutico para correção. De acordo com a perda de peso, a desidratação é classificada em leve (< 5% de perda de peso), moderada (5%-10%) e grave (> 10% de perda de peso), sendo essencial para classificação da gravidade da desidratação é essencial para o tratamento. Devido à dificuldade de se obter a informação sobre o peso anterior (para estimar a perda de peso), esse parâmetro tem utilidade prática limitada e outras variáveis clínicas necessitam ser usadas.
Diagnóstico e tratamento de gastroenterite aguda
O importante para sua vida prática e para as provas é saber avaliar o grau de desidratação das crianças acometidas. Os sinais mais bem relacionados à desidratação moderada-grave são enchimento capilar lentificado, turgor da pele diminuído e alteração do padrão respiratório, conforme traz a tabela do guia prático da SBP 2015:
#Ponto importante: diferente de como avaliamos os adultos, para avaliar o enchimento capilar, a mão da criança deve ser mantida fechada e comprimida por 15 segundos.
Hidratação
Após o diagnóstico, o foco do tratamento está na hidratação. Segundo é preconizado pela OMS e ministério da saúde, devemos aplicar os planos de ação de acordo com o grau de desidratação:
- Plano A: Tratamento domiciliar oferecendo líquido a cada evacuação diarreica a depender da idade:
- Menores que 01 ano: 20-100ml
- Até 10 anos: 100-200ml
- > 10 anos: quantidade que o paciente aceitar
- Plano B: A terapia de reidratação oral deve ser realizada na unidade de saúde. Apenas como orientação inicial, o paciente deverá receber de 50 a 100ml/kg para ser administrado no período de 4-6 horas e o paciente reavaliado:
- Se melhora: segue o plano A
- Se mantém desidratação: indicar sonda nasogástrica (gastróclise)
- Se evoluir para desidratação grave, siga com o Plano C.
- Plano C: Se tem diarreia e está com desidratação grave deve-se realizar reidratação endovenosa. O Plano C contempla duas fases para todas as faixas etárias: a fase rápida e a fase de manutenção e reposição, conforme vemos as recomendações do ministério da saúde:
Antibiótico
Até 90% das diarreias infecciosas são causadas por agentes virais, sendo assim o tratamento com antibióticos não é indicado na maioria dos casos. Em alguns casos ele está indicado:
- Disenteria, principalmente se há febre e comprometimento do estado geral
- Na infecção aguda comprovada por Giardia lamblia ou Entamoeba hystolitica
- Imunossuprimidos e pacientes com anemia falciforme
- Portadores de prótese
- Crianças com sinais de disseminação bacteriana extraintestinal
Deve ser prescrito nos quadros disentéricos, os seguintes antibióticos, considerando a possibilidade de infecção por Shigella. Outros agentes que podem necessitar antibióticos quando causam casos graves: E.coli enteroinvasiva, Yersinia, V. chorelae, C. difficille, Salmonela não tifóide. As opções são:
1. ciprofloxacino: 15mg/kg, duas vezes ao dia, por 3 dias; adultos, 500mg duas vezes por dia por 3 dias.
2. Azitromicina: 10 a12mg/kg no primeiro dia e 5 a 6mg/kg por mais 4 dias, via oral.
3. Ceftriaxona: 50-100mg/kg EV por dia por 3 a 5 dias nos casos graves que requerem hospitalização. Outra opção é a cefotaxima, 100mg/kg dividida em quatro doses
#Ponto importante: Estudos demonstraram que no Brasil as amostras de Shigella possuem alta taxa de resistência ao sulfametoxazol-trimetropi, no entanto, esta droga tem papel no tratamento de infecção comprovada ou suspeita por V. chorelae.
Zinco
O zinco demonstrou reduzir a duração do quadro de diarreia e a ocorrência de novos episódios de diarreia aguda nos três meses subsequentes. O racional para seu emprego é a prevalência elevada de deficiência de zinco nos países não desenvolvidos.
Por isso, a OMS orienta a utilização de zinco em menores de cinco anos, durante 10 a 14 dias, sendo iniciado a partir do momento da caracterização da diarreia. A dose para maiores de seis meses é de 20mg por dia e 10mg para os primeiros 6 meses de vida.
Antieméticos
As náuseas e vômitos tendem a desaparecer quando se corrige a desidratação. No entanto, quando há vômitos frequentes, recomenda-se o emprego da ondansetrona na dose de 0,1mg/kg (0,15-0,3/kg), até o máximo de 4 mg por via oral ou intravenosa.
Probióticos
O emprego de probióticos no tratamento e na prevenção da diarreia aguda tem sido ultimamente bem estudado. Não há demonstração de que os probióticos diminuam as perdas diarreicas. No entanto, determinadas cepas, parecem reduzir a duração da diarreia em média 24 horas. O tratamento ´considerado como coadjuvante na diarreia aguda, podendo ser utilizado Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii e Lacotobacillus reuteri.
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Gastroenterologia II
Referências bibliográficas:
- FILHO, Helio Magarinos Torres. Gastroenterites infecciosas. JBM MARÇO/ABRIL, 2013 VOL. 101 No 2.
- Sociedade Brasileira de Pediatria(SBP). Diarreia aguda: diagnóstico e tratamento. 2017.
- Brandt, KG; Antunes, MMC; Silva, GAP. Diarreia aguda: manejo baseado em evidências. Jornal de Pediatria vol 91. Rio de Janeiro, 2015.
- Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Acolhimento à demanda espontânea: queixas mais comuns na Atenção Básica. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2012.
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