A hemoptise é um sinal semiológico, motivo de muita ansiedade nos indivíduos acometidos. O correto manejo ajuda a tranquilizar os pacientes quanto a condições mais graves e indicar a avaliação adicional correta nos pacientes com fatores de risco para doenças mais complexas. Por este motivo, confira agora os principais aspectos referentes a este sinal.
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à hemoptise.
- A hemoptise é um sinal de múltiplos diagnósticos diferenciais.
- A hemoptise maciça é reservada para pacientes em que o sangramento ameaça a vida.
- As causas mais comuns de hemoptise sem risco de vida são bronquite aguda, bronquiectasias e câncer de pulmão.
- A tuberculose ainda é uma causa importante em países
- A avaliação inicial de todo paciente deve envolver radiografia de tórax.
- A TC e broncoscopia são exames adicionais em casos de hemoptise recorrente ou suspeita de malignidade.
Definição da doença
A hemoptise representa a expectoração de sangue das vias aéreas inferiores, ou seja, abaixo das cordas vocais e está associada a muitos diagnósticos diferenciais. Quando o sangue é proveniente das vias aéreas superiores, é chamada de pseudohemoptise, pode simular hemoptise.
A hemoptise maciça é reservada para pacientes em que o sangramento ameaça a vida, sendo que alguns autores consideram maciça a perda de sangue entre 100 e 600 mL em 24 h, enquanto outros somente a consideram quando os volumes são maiores que 600 mL em 24 h.
Epidemiologia e etiologia da hemoptise
Estima-se uma incidência anual de aproximadamente 0,1% em pacientes ambulatoriais e 0,2% em pacientes internados. Destes, 5 a 14% dos pacientes terão hemoptise com risco de vida.
Fisiopatologia
O suprimento sanguíneo pulmonar é realizado pelos sistemas arteriais brônquico e pulmonar. Quando ocorre insultos específicos ao pulmão ou vias aéreas ocorre liberação de fatores de crescimento angiogênicos, que promovem neovascularização e surgimento de circulação colateral dos vasos adjacentes. Esses novos vasos, geralmente de paredes finas e frágeis, estão expostos a maiores pressões arteriais sistêmicas e mais propensos a sofrer ruptura, resultando em hemoptise.
Etiologia
A maioria dos episódios de hemoptise não apresenta risco de vida e tem origem na circulação da artéria pulmonar. As que ameaçam a vida e o sangramento geralmente derivam da artéria brônquica.
As causas mais comuns de hemoptise sem risco de vida são bronquite aguda, bronquiectasias e câncer de pulmão. Em países subdesenvolvidos, a tuberculose ainda é causa frequente de hemoptise. Outras causas menos comuns incluem:
- Embolia
- Insuficiência cardíaca congestiva
- Corpo estranho inalado
- Fístulas das vias aéreas vasculares
- Lesões de Dieulafoy
- infecções do parênquima, como pneumonia e abscesso pulmonar
- Distúrbios imunológicos, como síndrome de Goodpasture, lúpus eritematoso, granulomatose com poliangeíte
- Distúrbios genéticos, como síndrome de Ehlers-Danlos
- Hipertensão pulmonar venosa e arterial
- Malformações arteriais
- Trauma, incluindo iatrogênico
- Uso de cocaína, cigarro eletrônico ou vaping
- Endometriose, como foco pulmonar
As causas comuns de hemoptise com risco de vida incluem bronquiectasia, tuberculose, carcinoma broncogênico e infecções fúngicas, especialmente aspergiloma.
Características da hemoptise
Os sintomas associados à hemoptise, os fatores de risco, assim como o volume de sangramento podem ajudar a identificar a causa.
- Febre, tosse produtiva: Pneumonia, traqueobronquite aguda
- Perda de peso: Tuberculose, câncer de pulmão, bronquiectasias, abscesso pulmonar, HIV
- Uso de anticoagulantes: Efeito medicamentoso, desordem de coagulação
- Associação com menstruação: Hemoptise catamenial
- Dispnéia e cansaço aos esforços, dispnéia paroxística noturna, ortopneia, escarro espumoso róseo: Insuficiência cardíaca congestiva, disfunção ventricular esquerda, estenose de válvula mitral
- História de doença pulmonar crônica, infecções do trato respiratório inferior recorrentes, tosse com abundante, escarro purulento: Bronquiectasias, abscesso pulmonar
- HIV, imunossupressão: Pneumonia, tuberculose, sarcoma de Kaposi, neoplasia
- Dor torácica pleurítica: Pneumonia, tromboembolismo com infarto pulmonar
- Tabagismo: Bronquite aguda e crônica, câncer de pulmão, pneumonia
#Ponto importante: A maioria das hemoptises se apresentam como expectoração autolimitada de menos de 30 mL de sangue, secundária a alguma causa benigna conhecida ou provável, como bronquite ou exacerbação de bronquiectasia conhecida.
Avaliação de hemoptise
Uma avaliação inicial deve incluir radiografia convencional de tórax em PA e perfil, podendo ser necessária em alguns casos tomografia computadorizada e broncoscopia. A tomografia geralmente é utilizada em pacientes com hemoptise recorrente, mesmo que tenham uma radiografia de tórax normal. A broncoscopia é geralmente utilizada como último recurso diagnóstico adicional.
#Ponto importante: A malignidade pulmonar é encontrada em aproximadamente 10% dos pacientes com hemoptise que têm fatores de risco para câncer de pulmão e uma radiografia de tórax normal.
Tratamento da hemoptise
Nos casos de expectoração inicial, a causa benigna conhecida ou provável, como bronquite ou exacerbação de bronquiectasia conhecida, normalmente observamos. Isso porque, as principais causas de bronquites agudas são virais e nestes casos são autolimitadas.
Se houver suspeita de infecção bacteriana, deve ser realizado o tratamento com antimicrobianos, geralmente utilizando esquemas com beta-lactâmicos, macrolídeos ou fluorquinolonas respiratórias.
Nesses casos de volume baixo, ausência de fatores de risco para malignidade pulmonar e um radiografia de tórax normal, pode ser adiado uma avaliação mais aprofundada enquanto se aguarda uma recorrência ou aumento na quantidade de hemoptise.
Caso ocorra permanência da hemoptise, exista fatores de risco para doenças mais complexas e malignidades, recorrência dos sintomas, uma avaliação adicional deve ser feita e o tratamento é baseado na causa subjacente.
Após correta estabilização hemodinâmica do paciente com hemoptise maciça, a embolização da artéria brônquica é a primeira linha de tratamento para hemorragia da periferia pulmonar. É realizada para tratar hemoptises maciças ou recorrentes ou como medida pré-cirúrgica e proporciona hemostasia bem-sucedida em 75-98% dos casos.
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Referências bibliográficas:
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- Ittrich H, Bockhorn M, Klose H, Simon M. The Diagnosis and Treatment of Hemoptysis. Dtsch Arztebl Int. 2017 Jun 5;114(21):371-381. doi: 10.3238/arztebl.2017.0371. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5478790/
- Luís F S et al. Hemoptise. Bvsalud, 2018. Disponível em BVS.
- Stacey M Kassutto, Steven E Weinberger. Evaluation of nonlife-threatening hemoptysis in adults. Disponível Uptodate.
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