Resumo de hérnia de hiato: diagnóstico, tratamento e mais!

Resumo de hérnia de hiato: diagnóstico, tratamento e mais!

A hérnia de hiato é um achado frequente por radiologistas e gastroenterologistas e é caracterizada por uma ampla gama de sintomas inespecíficos, a maioria deles relacionados à doença do refluxo gastroesofágico. 

Confira os principais aspectos referentes à esta condição médica, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!

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Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à hérnia de hiato.

  • As hérnias de hiato são amplamente divididas em hérnias deslizantes e paraesofágicas.
  • As hérnias de deslizamento representam mais de 90% dos casos de hérnia hiatal e possuem forte associação com DRGE. 
  • A hérnia de hiato pode ser diagnosticada por radiografia com ingestão de bário, endoscopia ou manometria esofágica. 
  • Para hérnias deslizantes o tratamento similar a DRGE é eficaz em muitos casos. 
  • A cirurgia de correção consiste em fundoplicatura com hiatoplastia e está indicada no caso de pacientes sintomáticos com hérnia paraesofágica e pacientes com hérnias deslizantes refratárias ao tratamento clínico.

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Definição da doença

A hérnia de hiato (HH) representa uma condição médica em que ocorre herniação de elementos da cavidade abdominal para o mediastino através do hiato esofágico do diafragma, causada pelo aumento da pressão intra-abdominal. 

Epidemiologia e fisiopatologia da hérnia de hiato

Estima-se que a prevalência de hérnia de hiato seja de 10%. A incidência de hérnia hiatal aumenta com a idade. A incidência de hérnia hiatal aumenta com a idade, sendo que cerca de 55% a 60% dos indivíduos com mais de 50 anos têm hérnia de hiato. 

Fisiopatologia

As hérnias de hiato são amplamente divididas em hérnias deslizantes e paraesofágicas. Enquanto a deslizante (tipo I) é caracterizada pelo deslocamento da junção gastroesofágica acima do diafragma, a paraesofágica (tipo II, III e IV) representa uma hérnia verdadeira, onde há um saco herniário, e é caracterizada por um deslocamento superior do fundo gástrico através de um defeito na membrana frenoesofágica. 

Baseados nesses dois tipos principais de hérnias hiatais, a classificação anatômica atual das hérnias de hiato consiste em quatro tipos.

  • Tipo I (hérnias de deslizamento):  representa mais de 90% dos casos de hérnia hiatal e são conhecidas por sua frequente associação com DRGE e a graus mais graves de esofagite e esôfago de Barrett. 

O tipo I resulta da ruptura progressiva da junção gastroesofágica, fazendo com que ocorra alargamento do túnel hiatal muscular e a frouxidão circunferencial da membrana frenoesofágica,  permitindo que uma porção da cárdia gástrica herniar para cima. 

A hérnia do tipo deslizante não possui um saco herniário e desliza para o tórax, pois a junção GE não é fixada dentro do abdômen. A membrana frenoesofágica permanece intacta e a hérnia está contida no mediastino posterior. 

  • Hérnias do tipo II (hérnias paraesofágicas puras): uma porção do fundo gástrico hernia através do hiato diafragmático adjacente ao esôfago, enquanto a junção gastroesofágica permanece em sua posição anatômica normal.
  • As hérnias do tipo III: são hérnias mistas dos tipos I e II. 
  • As hérnias do tipo IV: é considerada uma hérnia complexa., pois consiste em uma estrutura diferente do estômago herniando através da cavidade torácica, como intestino delgado, cólon, omento, peritônio ou baço. 

Acredita-se que as hérnias paraesofágicas estão associadas à frouxidão anormal das estruturas que normalmente impedem o deslocamento do estômago, dos ligamentos gastroesplênicos e gastrocólicos. 

Crédito: Lebenthal et al, 2015

#Ponto importante: O volvo organoaxial pode ocorrer à medida que a hérnia aumenta e a curvatura maior do estômago se enrola no tórax. Como o estômago é fixado na junção GE, o estômago herniado tende a girar em torno de seu eixo longitudinal. Com o tempo, todo o estômago eventualmente hernia, com o piloro justaposto à cárdia gástrica, formando um estômago intratorácico invertido. 

Formação do volvo gástrico. Crédito: Uptodate

Etiologia

Vários fatores predisponentes foram associados, embora as etiologias sejam especulativas.  mas a idade é uma das mais importantes. Acredita-se que a fraqueza muscular com perda de flexibilidade e elasticidade com a idade predispõe ao desenvolvimento de uma hérnia de hiato. 

A incidência de casos sintomáticos de hérnia de hiato parece estar ligada ao diagnóstico de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), estando as duas condições intimamente associadas. 

Outros fatores predisponentes foram identificados, como pressão intra-abdominal resultado de obesidade, gravidez, constipação crônica e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Além disso, as hérnias tipo paraesofágicas são uma complicação reconhecida da dissecção cirúrgica do hiato, como ocorre durante procedimentos anti refluxo, esofagomiotomia ou gastrectomia parcial. 

Manifestações clínicas da hérnia de hiato

A maioria das pequenas hérnias de hiato deslizante são assintomáticas. Quando há sintomas, estes se apresentam como doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), com azia e regurgitação. 

Nos casos de hérnia paraesofágica, uma porção também é assintomática ou apresentam apenas sintomas vagos e intermitentes de dor epigástrica ou subesternal ou plenitude pós-prandial, náusea e ânsia de vômito. Na doença avançada por qualquer tipo, pode ocorrer disfagia secundária a uma obstrução mecânica.

Diagnóstico de hérnia de hiato

A hérnia de hiato pode ser diagnosticada por radiografia com ingestão de bário, endoscopia ou manometria esofágica, muitas vezes realizados para excluir outros diagnósticos ou como parte de uma avaliação pré-operatória em pacientes com DRGE. 

A radiografia com ingestão de bário fornece informações valiosas sobre o tamanho do estômago herniado e a localização da junção gastroesofágica, se a hérnia axial for maior que 2 cm e é o teste diagnóstico mais sensível para hérnia paraesofágica. A principal desvantagem consiste na exposição à radiação. 

Crédito: DE GRAZIA K, José A. et al., 2012. 

A manometria esofágica fornece informações valiosas sobre a motilidade do esôfago e deve ser realizada principalmente antes da cirurgia, pois pode descartar acalasia ou outros distúrbios da motilidade. A hérnia hiatal é vista como uma separação maior que 2 cm entre o diafragma crural e o esfíncter esofágico inferior. 

A endoscopia digestiva alta é um dos teste mais amplamente disponíveis e pode diagnosticar tanto a forma deslizante quanto a paraesofágica.Uma hérnia de hiato deslizante é definida como uma separação maior que 2 cm entre a junção escamocolunar e a impressão diafragmática usando as marcas tracejadas no endoscópio em relação aos incisivos. 

Vistas endoscópicas retroflexionadas (A) e prospectivas (B) de uma hérnia de hiato deslizante (tipo I). A junção escamocolunar (ECJ) marca o limite distal do epitélio esofágico. Distal ao SCJ é a constrição do hiato diafragmático. Crédito: Uptodate

No caso da hérnia paraesofágica, a visão retroflexa na endoscopia digestiva alta mostra uma porção do estômago herniado para cima através do diafragma adjacente ao endoscópio. 

#Ponto importante: pequenas hérnias de hiato deslizante com menos de 2 cm de extensão axial só podem ser diagnosticadas com maior precisão durante a cirurgia.

Tratamento da hérnia hiatal

O tratamento das hérnias de hiato depende do tipo de hérnia e da gravidade dos sintomas. O manejo inicial de um paciente que apresenta sintomas típicos de DRGE em ambiente ambulatorial inclui uma dose dupla de um inibidor da bomba de prótons (IBP), por 8 semanas. Esses pacientes comumente apresentam hérnia do tipo deslizante. 

Além disso, faz parte do tratamento mudanças no estilo de vida, como perda de peso, elevação da cabeceira da cama em 20 cm durante o sono, evitar refeições 2 a 3 horas antes de dormir, eliminação de alimentos “gatilhos” como chocolate, álcool, cafeína, alimentos picantes, frutas cítricas, bebidas carbonatada. 

No caso das hérnias paraesofágicas o tratamento quase sempre é cirúrgico, visto que o fundo gástrico migrou acima do diafragma e apresentam alto risco de obstrução. Os medicamentos e MEV apresentam pouco ou nenhum alívio nesses casos, mas são indicados como adjuvantes enquanto a cirurgia é programada.

A cirurgia de correção consiste em fundoplicatura com hiatoplastia e está indicada no caso de pacientes sintomáticos com hérnia paraesofágica e pacientes com hérnias deslizantes refratárias ao tratamento clínico. Além desses, grandes hérnias completamente assintomáticas em pacientes com menos de 60 anos de idade e saudáveis são indicados para tratamento cirúrgico. 

#Ponto importante: Se houver sinais de obstrução ou identificação de volvo gástrico devido à frouxidão das inserções peritoneais do estômago e subsequente rotação do fundo gástrico, deve se proceder como uma emergência cirúrgica. 

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Veja também:

Referências bibliográficas:

  • DE GRAZIA K, José A. et al . Hernia hiatal gigante con estómago intratorácico: Reporte de un caso y revisión de la literatura. Rev. chil. radiol.,  Santiago ,  v. 18, n. 4, p. 179-183,    2012 .   Disponible  http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082012000400007
  • Kahrilas, Peter J. Hiatus hernia. Uptodate
  • Smith RE, Shahjehan RD. Hérnia Hiatal. [Atualizado em 22 de agosto de 2022]. In: StatPearls [Internet]. Ilha do Tesouro (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562200/
  • Sfara A, Dumitrascu DL. The management of hiatal hernia: an update on diagnosis and treatment. Med Pharm Rep. 2019 Oct;92(4):321-325. doi: 10.15386/mpr-1323
  • Crédito da imagem em destaque: Pexels
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