Olá, querido doutor e doutora! A hipoglicemia factícia representa um desafio diagnóstico na prática clínica, exigindo alto grau de suspeição diante de episódios hipoglicêmicos recorrentes e sem causa orgânica definida. A integração entre dados clínicos, perfil laboratorial e contexto psicossocial é determinante para o reconhecimento adequado do quadro. Além da estabilização metabólica, a abordagem deve contemplar avaliação psiquiátrica e seguimento multidisciplinar.
O padrão laboratorial com insulina elevada e peptídeo C suprimido é compatível com administração exógena de insulina.
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O que é a Hipoglicemia factícia
A hipoglicemia factícia corresponde a episódios de hipoglicemia provocados de maneira intencional e dissimulada pelo próprio paciente, geralmente por meio da administração não prescrita de insulina exógena ou de agentes hipoglicemiantes orais, para simular enfermidade ou atrair cuidado médico.
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Classificação etiológica
Administração oculta de insulina exógena
Caracteriza-se pelo uso não prescrito de insulina, geralmente por via subcutânea, resultando em hipoglicemia com insulina elevada e peptídeo C suprimido. Esse padrão laboratorial é compatível com administração exógena, pois não há secreção pancreática concomitante de peptídeo C.
Uso sub-reptício de agentes hipoglicemiantes orais
Ocorre pela ingestão intencional de fármacos que estimulam a secreção endógena de insulina, especialmente sulfonilureias. Nessa situação, observa-se hipoglicemia com insulina e peptídeo C elevados, quadro que pode simular hiperinsulinismo endógeno.
Hipoglicemia imposta a terceiros
Corresponde à indução de hipoglicemia por um cuidador, geralmente familiar, em outra pessoa, com maior frequência em crianças. Pode envolver administração de insulina ou de hipoglicemiantes orais e integra o espectro do transtorno factício imposto a outro, conhecido como síndrome de Munchausen por procuração.
Fisiopatologia
Administração de insulina exógena
A hipoglicemia factícia resulta da administração deliberada e encoberta de insulina exógena ou de agentes hipoglicemiantes, levando à redução inadequada da glicose plasmática. Quando há uso de insulina exógena, ocorre elevação da insulina sérica com supressão do peptídeo C, já que a insulina administrada não é acompanhada pela secreção pancreática endógena.
Esse perfil bioquímico, caracterizado por insulina elevada com peptídeo C reduzido, é sugestivo desse mecanismo etiológico.
Uso de sulfonilureias
No caso das sulfonilureias, há estímulo da secreção endógena de insulina pelas células beta pancreáticas. Consequentemente, observa-se aumento concomitante de insulina e peptídeo C, simulando quadro de hiperinsulinismo endógeno, o que pode dificultar o diagnóstico diferencial.
Mecanismo metabólico da hipoglicemia
Em ambos os cenários, o excesso de insulina circulante promove maior captação periférica de glicose e inibição da produção hepática de glicose, ultrapassando os mecanismos contrarregulatórios fisiológicos. O resultado é hipoglicemia recorrente ou persistente, muitas vezes desproporcional ao contexto clínico.
Associação psiquiátrica
A hipoglicemia factícia frequentemente está inserida no contexto de transtorno factício, incluindo a síndrome de Munchausen, sendo comum a presença de acesso facilitado a medicamentos ou vínculo com ambiente médico.
Epidemiologia
Frequência e perfil demográfico
A hipoglicemia factícia é uma condição rara, porém descrita na literatura clínica. É mais frequentemente identificada em mulheres jovens, especialmente naquelas com acesso facilitado a medicamentos hipoglicemiantes ou com vínculo profissional ou familiar com a área da saúde ou com pessoas com diabetes mellitus.
População pediátrica
Em crianças e adolescentes, ocorre predominantemente em pacientes com diabetes tipo 1, com média de idade em torno de 13 anos e predomínio do sexo feminino. Nessa faixa etária, os episódios podem estar associados a transtornos psiquiátricos e, de forma menos comum, à indução por terceiros, como na síndrome de Munchausen por procuração.
População adulta
Nos adultos, a maioria dos casos envolve administração oculta de insulina exógena, embora também haja relatos de uso deliberado de sulfonilureias. Séries clínicas indicam que a hipoglicemia factícia corresponde a uma pequena fração dos quadros de hipoglicemia sem causa definida, representando menos de 1% das hipoglicemias hipersinsulinêmicas avaliadas em grandes centros.
Subdiagnóstico e gravidade
A condição é frequentemente subdiagnosticada devido à apresentação clínica variável e ao comportamento de ocultação dos pacientes. Esse atraso no reconhecimento pode aumentar o risco de complicações graves, incluindo desfechos associados a comportamento suicida.
Avaliação clínica
Manifestações clínicas da hipoglicemia
A hipoglicemia factícia apresenta-se com sintomas típicos de hipoglicemia, incluindo sudorese, tremores, palpitações, confusão mental, alterações comportamentais, convulsões e, nos casos mais graves, coma hipoglicêmico. Os episódios costumam ocorrer de forma súbita e podem ser recorrentes, frequentemente sem associação evidente com jejum prolongado, atividade física intensa ou uso terapêutico prescrito de insulina ou hipoglicemiantes, o que deve despertar suspeita clínica.
Padrão recorrente e contexto suspeito
É comum a presença de episódios hipoglicêmicos inexplicados, principalmente em pacientes com acesso facilitado a insulina ou sulfonilureias. A recorrência dos eventos em ambiente hospitalar ou sob supervisão médica, sem identificação de doença orgânica compatível, constitui um achado sugestivo.
Incongruência clínico-laboratorial
A discrepância entre o quadro clínico e os exames laboratoriais é uma pista relevante. Exemplos incluem insulina elevada com peptídeo C reduzido, sugerindo uso de insulina exógena, ou elevação simultânea de ambos na presença de sulfonilureias. Essa incongruência reforça a hipótese de indução deliberada.
Aspectos psicossociais associados
Podem estar presentes transtornos psiquiátricos prévios, busca frequente por atendimento médico sem causa orgânica definida e histórico de múltiplas internações. A combinação de recorrência, inconsistência clínica e fatores psicossociais deve orientar investigação direcionada.
Diagnóstico
Critérios clínicos iniciais
O diagnóstico de hipoglicemia factícia deve ser considerado diante de episódios recorrentes de hipoglicemia documentada, especialmente em pacientes com acesso facilitado a insulina ou hipoglicemiantes orais e sem causa orgânica identificável. A suspeita aumenta quando há inconsistência entre história clínica, evolução e exames complementares.
Confirmação laboratorial na suspeita de insulina exógena
A confirmação ocorre por meio de exames coletados durante o episódio de hipoglicemia. O padrão clássico inclui glicemia baixa, insulina plasmática elevada e peptídeo C suprimido, achado compatível com administração exógena de insulina. Esse perfil bioquímico direciona fortemente a investigação para indução deliberada.
Em situações em que análogos de insulina não são detectados por imunoensaios convencionais, pode ser necessária identificação por métodos específicos, como LC HRAM, ampliando a sensibilidade diagnóstica.
Suspeita de uso de sulfonilureias
Quando há ingestão de sulfonilureias, observa-se elevação simultânea de insulina e peptídeo C. Nesses casos, a pesquisa de hipoglicemiantes orais no sangue ou urina é determinante para confirmação etiológica.
Coleta ampliada durante o episódio
Recomenda-se que os exames sejam colhidos durante a hipoglicemia sintomática, incluindo glicemia, insulina, peptídeo C, beta hidroxibutirato, ácidos graxos livres e rastreio de hipoglicemiantes orais. Essa abordagem permite diferenciação adequada entre causas exógenas e endógenas de hiperinsulinismo.
Integração clínico-laboratorial
A confirmação diagnóstica depende da integração entre dados clínicos sugestivos, como episódios em contextos atípicos e ausência de resposta ao manejo habitual, e achados laboratoriais específicos, com ênfase na análise simultânea de insulina, peptídeo C e pesquisa de fármacos durante o evento hipoglicêmico.
Tratamento
Administração oculta de insulina exógena
O manejo agudo baseia-se na infusão intravenosa de glicose, visando restaurar e manter a euglicemia. Em situações envolvendo insulinas de ação prolongada, pode ser necessária infusão contínua por períodos estendidos, devido ao risco de hipoglicemia recorrente.
O glucagon pode ser considerado em episódios graves, porém a infusão de glicose permanece como principal estratégia terapêutica. É indispensável monitorização glicêmica rigorosa e acompanhamento hospitalar até estabilização metabólica. Após a fase aguda, recomenda-se abordagem multidisciplinar, incluindo avaliação psiquiátrica, visando redução do risco de recorrência.
Uso sub-reptício de sulfonilureias
Além da reposição intravenosa de glicose, o tratamento indicado na hipoglicemia persistente por sulfonilureias é a administração de octreotida, análogo da somatostatina que reduz a secreção de insulina.
Em adultos, a dose sugerida é 50 microgramas por via subcutânea ou intravenosa, podendo ser repetida a cada 6 horas conforme necessidade clínica. Em crianças, recomenda-se 1 a 1,5 micrograma por quilograma por via intravenosa ou subcutânea, com possibilidade de novas doses a cada 6 horas.
A monitorização deve ser prolongada, devido ao risco de recorrência tardia da hipoglicemia.
Hipoglicemia imposta a terceiros
Nos casos de indução por cuidadores, a prioridade é a proteção da vítima, com notificação às autoridades competentes e afastamento do responsável pela indução. O tratamento metabólico segue os mesmos princípios descritos anteriormente, mas o foco central é a atuação integrada entre pediatria, psiquiatria e assistência social para garantir segurança e seguimento adequado.
Abordagem psiquiátrica
Em todos os subtipos, o acompanhamento em saúde mental é necessário para manejo do transtorno factício e prevenção de novos episódios, sendo parte integrante do plano terapêutico a médio e longo prazo.
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Referências bibliográficas
- BAUMAN, V.; STURKEY, A. C.; SHERAFAT-KAZEMZADEH, R. et al. Factitious hypoglycemia in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes, 2018.
- HORWITZ, D. L. Factitious and artifactual hypoglycemia. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, 1989.
- GRUNBERGER, G.; WEINER, J. L.; SILVERMAN, R.; TAYLOR, S.; GORDEN, P. Factitious hypoglycemia due to surreptitious administration of insulin: diagnosis, treatment, and long-term follow-up. Annals of Internal Medicine, 1988.
