Olá, querido doutor e doutora! A hipoglicemia não diabética no adulto representa um desafio diagnóstico e terapêutico, por tratar-se de uma condição incomum, heterogênea e frequentemente subdiagnosticada.
Episódios recorrentes de hipoglicemia podem levar à redução progressiva da percepção dos sintomas de alerta, aumentando o risco de eventos graves.
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O que é a Hipoglicemia não diabética no adulto
A hipoglicemia não diabética no adulto é uma condição clínica caracterizada por níveis de glicose plasmática suficientemente baixos para desencadear sintomas autonômicos e/ou neuroglicopênicos em indivíduos sem diagnóstico prévio de diabetes mellitus.
Trata-se de uma síndrome clínica, na qual a redução da glicemia ocorre de forma inapropriada ao estado metabólico, podendo manifestar-se em jejum, no período pós-prandial ou de maneira espontânea.
Classificação da hipoglicemia não diabética
Classificação quanto ao momento de ocorrência
Hipoglicemia em jejum
Ocorre após períodos prolongados sem ingestão alimentar, geralmente durante a noite ou após exercício físico. Está associada, com maior frequência, a hiperinsulinismo endógeno, insuficiência adrenal, doenças hepáticas, tumores produtores de fatores semelhantes à insulina e uso de álcool.
Hipoglicemia pós-prandial
Manifesta-se tipicamente entre uma e quatro horas após as refeições. É observada principalmente em indivíduos submetidos a cirurgia bariátrica, na síndrome da hipoglicemia pancreatogênica não insulinoma e em formas autoimunes relacionadas à insulina.
Classificação quanto ao mecanismo fisiopatológico
Hipoglicemia mediada por insulina
Caracteriza-se por níveis de insulina inadequadamente elevados durante o episódio hipoglicêmico. Inclui causas como insulinoma, hiperplasia de células beta, hipoglicemia autoimune e uso exógeno ou inadvertido de agentes hipoglicemiantes.
Hipoglicemia não mediada por insulina
Ocorre na ausência de hiperinsulinemia e está relacionada a redução da produção hepática de glicose, aumento do consumo periférico ou ação de mediadores hormonais e tumorais, como em doenças críticas, insuficiências orgânicas, deficiências hormonais e tumores não ilhotas.
Fisiopatologia
Homeostase glicêmica normal
Em indivíduos saudáveis, a manutenção da glicemia depende de um equilíbrio dinâmico entre secreção de insulina e ação de hormônios contrarreguladores. A redução da glicose plasmática leva à rápida supressão da insulina e ao aumento da liberação de glucagon, catecolaminas, cortisol e hormônio do crescimento, promovendo glicogenólise, gliconeogênese e mobilização de substratos energéticos.
Hiperinsulinismo endógeno
O hiperinsulinismo endógeno ocorre quando a insulina permanece inadequadamente elevada durante episódios de hipoglicemia. Esse excesso de insulina aumenta a captação periférica de glicose, inibe a produção hepática de glicose e reduz a lipólise e a cetogênese. Esse mecanismo é observado em insulinomas, hiperplasia de células beta pancreáticas e em síndromes hipoglicêmicas associadas a cirurgia bariátrica.
Hipoglicemia não mediada por insulina
Nas formas não mediadas por insulina, a hipoglicemia resulta principalmente da diminuição da produção hepática de glicose ou do aumento do consumo periférico. Doenças hepáticas, insuficiência renal, sepse e tumores produtores de fatores semelhantes à insulina comprometem a oferta de glicose ao sistema nervoso central, mesmo na ausência de hiperinsulinemia.
Deficiência de hormônios contrarreguladores
A insuficiência adrenal e a deficiência de hormônio do crescimento limitam a resposta adaptativa à queda da glicemia. Nessas situações, há redução da gliconeogênese, da mobilização de ácidos graxos e da produção de glicose, favorecendo episódios hipoglicêmicos, sobretudo em situações de jejum prolongado ou estresse metabólico.
Neuroglicopenia e efeitos sistêmicos
Quando os mecanismos compensatórios falham, a oferta de glicose ao sistema nervoso central torna-se insuficiente, levando à neuroglicopenia. Esse processo está associado a alterações cognitivas, manifestações neurológicas e ativação autonômica, refletindo o impacto sistêmico da hipoglicemia prolongada ou recorrente.
Epidemiologia e fatores de risco
A hipoglicemia não diabética no adulto é uma condição pouco frequente na população geral, ocorrendo predominantemente em situações clínicas específicas. Sua incidência é maior em pacientes hospitalizados, especialmente na presença de doenças sistêmicas graves, nas quais alterações metabólicas, hormonais e inflamatórias interferem no controle da glicemia.
Em indivíduos aparentemente saudáveis, a ocorrência é rara e, quando identificada, costuma estar associada a distúrbios endócrinos, como hiperinsulinismo endógeno, ou a neoplasias produtoras de insulina. A ampla variabilidade das manifestações clínicas, aliada à ausência de monitorização glicêmica rotineira em não diabéticos, contribui para o subdiagnóstico, sobretudo nos quadros intermitentes ou pós-prandiais.
Fatores de risco
Diversas condições clínicas e circunstâncias aumentam a probabilidade de desenvolvimento de hipoglicemia em adultos sem diabetes, atuando isoladamente ou de forma combinada.
- Idade avançada, com menor reserva metabólica;
- Desnutrição e ingestão alimentar irregular;
- Consumo de álcool, sobretudo em períodos de jejum;
- História de cirurgia bariátrica ou gástrica, associada a alterações na resposta insulínica;
- Doenças hepáticas e redução da produção de glicose;
- Insuficiência renal, com diminuição da depuração de insulina;
- Doenças críticas, como sepse e insuficiência cardíaca;
- Deficiências hormonais, especialmente insuficiência adrenal;
- Tumores secretores de insulina ou fatores semelhantes à insulina; e
- Uso ou acesso a medicamentos associados à hipoglicemia, mesmo não antidiabéticos.
Quadro clínico
O quadro clínico da hipoglicemia não diabética no adulto é variável e depende da intensidade da queda glicêmica, da velocidade de instalação e da capacidade de resposta contrarregulatória do paciente. As manifestações decorrem principalmente da ativação do sistema nervoso autônomo e da redução da oferta de glicose ao sistema nervoso central.
Manifestações autonômicas
Resultam da ativação adrenérgica e colinérgica desencadeada pela queda da glicemia. Incluem sudorese, palpitações, tremores, ansiedade, fome intensa, náuseas e palidez. Esses sintomas costumam ocorrer nas fases iniciais e funcionam como sinais de alerta.
Manifestações neuroglicopênicas
Decorrem da privação de glicose cerebral e tendem a surgir em episódios mais prolongados ou intensos. São caracterizadas por confusão mental, alterações do comportamento, sonolência, dificuldade de concentração, disartria, visão turva, convulsões e perda da consciência.
Padrão temporal dos sintomas
Os sintomas podem manifestar-se durante o jejum, após exercício físico ou no período pós-prandial, sendo este último mais comum em pacientes submetidos a cirurgia bariátrica ou com distúrbios de secreção de insulina. Em alguns casos, os episódios são recorrentes e podem ocorrer de forma imprevisível, dificultando o reconhecimento clínico.
Diagnóstico
O diagnóstico da hipoglicemia não diabética no adulto baseia-se na confirmação bioquímica da hipoglicemia, associada à correlação clínica dos sintomas e à investigação sistemática da etiologia subjacente. A avaliação deve ser estruturada para diferenciar episódios verdadeiros de alterações laboratoriais isoladas.
Confirmação do episódio hipoglicêmico
A investigação diagnóstica é indicada quando há documentação de glicemia plasmática reduzida associada a sintomas compatíveis, com melhora clínica após a correção da glicose. Valores de glicemia persistentemente normais afastam o diagnóstico, enquanto níveis limítrofes podem exigir avaliação adicional conforme o contexto clínico.
Avaliação clínica inicial
A anamnese dirigida é fundamental e deve explorar características dos episódios, relação com jejum ou alimentação, presença de doenças sistêmicas, história de cirurgia bariátrica, uso de medicamentos, consumo de álcool e acesso a agentes hipoglicemiantes. O exame físico pode fornecer pistas para deficiências hormonais, doenças críticas ou síndromes tumorais.
Investigação laboratorial durante a hipoglicemia
Sempre que possível, os exames devem ser coletados no momento do episódio, incluindo glicemia, insulina, peptídeo C, pró-insulina e beta-hidroxibutirato. A interpretação integrada desses parâmetros permite distinguir hiperinsulinismo endógeno, uso exógeno de insulina e causas não mediadas por insulina.
Testes funcionais
Na ausência de hipoglicemia espontânea documentada, podem ser indicados testes provocativos, como o jejum prolongado para quadros em jejum ou o teste da refeição mista para sintomas pós-prandiais. Esses testes devem ser realizados em ambiente monitorado, com coleta seriada de amostras e registro dos sintomas.
Exames complementares
Após a confirmação bioquímica do mecanismo, exames de imagem e testes avançados podem ser utilizados para localização de tumores, avaliação de hiperfunção pancreática ou investigação de deficiências hormonais, conforme a hipótese diagnóstica estabelecida.
Tratamento
O tratamento da hipoglicemia não diabética no adulto deve ser individualizado, considerando a gravidade do episódio, o mecanismo fisiopatológico e a etiologia identificada, com foco no controle imediato da hipoglicemia e na prevenção de recorrências.
Manejo agudo
- Correção imediata da hipoglicemia: administração de carboidratos por via oral em pacientes conscientes e capazes de deglutir, com monitorização clínica e glicêmica subsequente.
- Glicose intravenosa: indicada em pacientes com sintomas neurológicos, incapacidade de ingestão oral ou hipoglicemia grave; a infusão deve ser ajustada para manter glicemia em faixa segura.
- Glucagon: opção em situações de acesso venoso difícil ou em episódios graves, promovendo liberação hepática de glicose, com resposta variável conforme reservas glicogênicas.
Tratamento conforme o mecanismo
- Hiperinsulinismo endógeno: medidas visam reduzir a secreção ou a ação da insulina, incluindo modificação dietética com refeições fracionadas e menor carga glicêmica.
- Diazóxido: utilizado para inibir a secreção de insulina em quadros de hiperinsulinismo, especialmente quando a abordagem cirúrgica não é imediata ou não é possível.
- Análogos da somatostatina: indicados em pacientes com resposta inadequada ao diazóxido, reduzindo a liberação de insulina pelas células beta.
- Acarbose: empregada principalmente em hipoglicemia pós-prandial, retardando a absorção de carboidratos e atenuando picos glicêmicos e insulinêmicos.
Tratamento etiológico específico
- Insulinoma: abordagem cirúrgica é a principal estratégia terapêutica, com tratamento medicamentoso utilizado para controle clínico pré-operatório ou em casos não elegíveis à cirurgia.
- Hipoglicemia pós-cirurgia bariátrica: manejo inicial com ajustes dietéticos, podendo associar terapia medicamentosa em casos persistentes.
- Hipoglicemia autoimune: muitas vezes autolimitada; quando necessário, pode requerer terapia farmacológica e modificação alimentar.
- Deficiências hormonais: reposição específica de glicocorticoides ou hormônio do crescimento, conforme a deficiência identificada.
- Doenças sistêmicas e tumores não pancreáticos: tratamento direcionado à condição de base, associado a medidas de suporte glicêmico.
Prognóstico e complicações
Prognóstico
O prognóstico da hipoglicemia não diabética no adulto é variável e depende fundamentalmente da etiologia subjacente, da frequência e da gravidade dos episódios. Causas reversíveis, como hipoglicemia induzida por fármacos ou deficiências hormonais tratáveis, apresentam evolução favorável após correção adequada.
Distúrbios hiperinsulinêmicos, quando diagnosticados precocemente, costumam ter bom controle clínico ou cirúrgico. Em pacientes com doenças sistêmicas graves ou neoplasias associadas, o prognóstico está diretamente relacionado à evolução da condição de base e à resposta ao tratamento instituído.
Complicações
- Alterações neurológicas: episódios recorrentes podem levar a déficits cognitivos, prejuízo de memória, alterações comportamentais e redução do desempenho funcional.
- Convulsões e coma: hipoglicemias graves ou prolongadas aumentam o risco de crises convulsivas, perda da consciência e lesão neurológica.
- Complicações cardiovasculares: a resposta autonômica à hipoglicemia pode desencadear arritmias, instabilidade hemodinâmica e eventos cardíacos, sobretudo em pacientes com cardiopatia prévia.
- Quedas e traumas: confusão mental e síncope durante os episódios elevam o risco de quedas, acidentes domésticos e acidentes de trânsito.
- Redução da percepção dos sintomas: a repetição dos episódios pode levar à atenuação dos sinais de alerta, aumentando a probabilidade de hipoglicemias graves não percebidas.
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Referências bibliográficas
- COPELAND, Paul M.; FERRIS, Heather A.; EHRLICH, Alan; FEDOROWICZ, Zbigniew. Hypoglycemia in adults without diabetes: approach to the patient. DynaMed. EBSCO Information Services, atualizado em 05 maio 2025.
