Olá, meu Doutor e minha Doutora! O termo “leishmaniose” deriva do nome do médico escocês William Boog Leishman, que foi o primeiro a descrever as células parasitárias responsáveis pela doença durante seu trabalho militar na Índia em 1903. Essas células foram posteriormente denominadas como “corpos de Leishman”.
Vem com o Estratégia MED conhecer os principais tipos de leishmaniose cutânea e suas características clínicas. Ao final, separei uma questão de prova sobre o tema para respondermos juntos!
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Conceito de Leishmaniose Cutânea
A leishmaniose cutânea faz parte de um dos tipos da leishmaniose tegumentar, juntamente com a leishmaniose mucosa. É uma doença causada por protozoários do gênero Leishmania, transmitida pela picada de mosquitos infectados do gênero Lutzomyia. No Brasil, as principais espécies envolvidas na transmissão são: Lutzomyia flaviscutellata, Lu. whitmani, Lu. umbratilis, Lu. intermedia, Lu. wellcomei e Lu. migonei. A doença é caracterizada pela formação de lesões na pele, que podem variar desde pequenas úlceras até lesões mais extensas e graves, dependendo da espécie de Leishmania envolvida e das condições do sistema imunológico do hospedeiro.
Epidemiologia da Leishmaniose Cutânea
A leishmaniose é uma doença endêmica em mais de 98 países, com uma incidência anual global de 0,7 a 1 milhão de casos novos. Cerca de 85% dos casos ocorrem em oito países: Afeganistão, Argélia, Brasil, Colômbia, República Islâmica do Irã, Iraque, Peru e República Árabe Síria. Além disso, mudanças na apresentação clínica da LC foram observadas em algumas regiões, como no nordeste do Brasil, onde a leishmaniose disseminada está se tornando mais prevalente e grave do que a LC localizada.
A Leishmaniose ocorre em ambos os sexos e em todas as faixas etárias, entretanto, no Brasil, predominam os maiores de 10 anos e o sexo masculino.
Ciclo de Vida da Leishmaniose Cutânea
O ciclo de vida da Leishmania envolve a transmissão pela picada de flebotomíneos infectados para mamíferos reservatórios. A Leishmania persiste como parasitas intracelulares em macrófagos de tecidos hospedeiros. Os parasitas são transmitidos quando os flebotomíneos ingerem parasitas amastigotas, que se desenvolvem em promastigotas no intestino do vetor, sendo regurgitados para o próximo hospedeiro durante a alimentação.
Os flebotomíneos transmissores se alimentam principalmente à noite e vivem perto de reservatórios animais para perpetuação da transmissão.
A transmissão para humanos pode ocorrer de forma epidêmica ou endêmica. Os surtos podem ocorrer devido a perturbações nos habitats dos flebotomíneos ou movimento de hospedeiros suscetíveis para áreas de transmissão. Vários fatores contribuem para o aumento da prevalência global da LC, incluindo mudanças climáticas, urbanização, desmatamento, aumento das populações de roedores e deslocamento populacional.
Manifestações Clínicas de Leishmaniose Cutânea
O período de incubação varia usualmente entre duas semanas e dois meses.
A lesão ulcerada característica da leishmaniose cutânea (LC) segue um padrão evolutivo que se inicia com uma mácula, persistindo de um a dois dias após a picada infectante, evoluindo para uma pápula que progressivamente aumenta de tamanho e produz, geralmente, uma úlcera. A linfadenomegalia satélite pode ocorrer antes, durante ou após o aparecimento da lesão.
As características típicas da úlcera de LC incluem ser geralmente indolor, localizada em áreas expostas da pele, com formato arredondado ou ovalado, base eritematosa, infiltrada e de consistência firme, bordas bem delimitadas e elevadas, com fundo avermelhado e granulações grosseiras.
Outros tipos de lesões cutâneas menos frequentes incluem lesões iniciais nodulares profundas na hipoderme ou pápulas que evoluem para lesões pápulo-tuberosas e ulceram no vértice, lesões vegetantes com aspecto papilomatoso e úmido, e lesões verrucosas com superfície seca, áspera e presença de pequenas crostas e descamação. Estas lesões podem surgir em áreas traumatizadas e podem coexistir com lesões mucosas de surgimento posterior.
Tipos de Leishmaniose Cutânea
A leishmaniose cutânea pode ser classificada em 4 tipos:
a) Forma cutânea localizada: é o acometimento primário da pele, geralmente caracterizado por úlceras que tendem à cura espontânea e respondem bem ao tratamento. Pode ser única ou múltipla, com até 20 lesões em um mesmo segmento corporal. Pode acompanhar-se de linfadenopatia regional e linfangite nodular.
b) Forma cutânea disseminada: uma expressão incomum da doença, caracterizada pelo surgimento de múltiplas lesões papulares que acometem vários segmentos corporais, frequentemente envolvendo face e tronco. Pode ocorrer disseminação das lesões primárias para outras áreas do corpo, com pouca ou nenhuma adenomegalia satélite.
c) Forma recidiva cutis: caracterizada pela ativação da lesão nas bordas após cicatrização, mantendo-se o aspecto cicatricial. A resposta ao tratamento costuma ser inferior à da lesão primária.
d) Forma cutânea difusa: uma forma rara e grave da doença, que ocorre em pacientes com deficiência na resposta imune celular. Inicia de maneira insidiosa, com má resposta ao tratamento e evolução lenta, formando placas e múltiplas nodulações não ulceradas em grandes extensões cutâneas. A resposta à terapia é pobre ou ausente, e os testes de diagnóstico como a IDRM geralmente são negativos.
Diagnóstico de Leishmaniose Cutânea
Na presença de lesões sugestivas de leishmaniose, o diagnóstico presuntivo pode ser baseado em critérios clínicos e epidemiológicos. No entanto, é essencial complementar o diagnóstico clínico-epidemiológico com pesquisa direta ou intradermorreação de Montenegro (IDRM), e em alguns casos, realizar a prova terapêutica. Quando o diagnóstico não é conclusivo pelos métodos anteriores, o paciente deve ser investigado por outros métodos diagnósticos devido ao número de doenças que apresentam diagnóstico diferencial com a leishmaniose cutânea:
- Exame imunológico: teste intradérmico (Intradermorreação de Montenegro).
- Exames parasitológicos: demonstração direta do parasito, isolamento em cultivo in Vitro e reação em cadeia da polimerase (PCR)
- Exames histopatológicos: o quadro histopatológico típico da leishmaniose tegumentar é uma dermatite granulomatosa difusa ulcerada. A presença de formas amastigotas de Leishmania sp. é essencial para o diagnóstico definitivo. A identificação do agente etiológico pode ser feita por técnicas histoquímicas especiais, imuno-histoquímica, cultura ou outros métodos microbiológicos.
Tratamento de Leishmaniose Cutânea
Algumas infecções por LC podem se resolver clinicamente sem tratamento, e nem todos os pacientes que recebem tratamento eliminam a infecção parasitária. No entanto, os benefícios do tratamento incluem a cicatrização acelerada das lesões cutâneas, uma probabilidade reduzida de recorrência, diminuição da gravidade das cicatrizes e redução do risco de infecção metastática.
A abordagem terapêutica para LC depende da presença de complicações. Geralmente, a terapia local é preferida para LC não complicadas, enquanto a terapia sistêmica é reservada para casos complicados. As opções de tratamento incluem uma variedade de agentes terapêuticos, como azólicos, miltefosina, antimoniais pentavalentes, anfotericina B e pentamidina.
A cicatrização das lesões cutâneas é geralmente lenta e continua mesmo após o término do tratamento. O acompanhamento clínico é essencial para avaliar a resposta ao tratamento, que geralmente é avaliada pela aparência física das lesões. A falta de melhora ou piora durante a terapia pode sugerir uma resposta inadequada, exigindo uma mudança na abordagem terapêutica.
Cai na Prova
Acompanhe comigo uma questão sobre o tema (disponível no banco de questões do Estratégia MED):
PR – UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARINGÁ – UEM (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO REGIONAL DE MARINGÁ – HUM) 2019 A Leishmaniose é uma das granulomatoses mais comuns que acometem as vias aéreas superiores em nosso meio. Em relação a ela assinale a alternativa correta:
A. É transmitida também via transplacentária
B. É a causa mais comum de granulomatose laríngea
C. Quando atinge a mucosa nasal é classificada com Virchowiana
D. É causada por um protozoário
E. Tem como sinonímia Blastomicose Sul-americana
Comentário da Equipe EMED: Alternativa “d” é correta. A leishmaniose tegumentar é causada por protozoários, sendo as três principais espécies nas Américas: Leishmania braziliensis, Leishmania guyanensis e Leishmania amazonensis.
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Referências Bibliográficas
- Naomi Aronson. Cutaneous leishmaniasis: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate. Last updated: Nov 14, 2023.
- Naomi Aronson. Cutaneous leishmaniasis: Treatment. UpToDate. Last updated: Out 18, 2022.
- Naomi Aronson. Cutaneous leishmaniasis: Epidemiology and control. UpToDate. Last updated: Nov 30, 2023.
