Olá, querido doutor e doutora! A osteocondrite dissecante é uma condição ortopédica que acomete o osso subcondral e a cartilagem articular, com maior incidência em adolescentes e jovens adultos, sobretudo praticantes de esportes. O quadro clínico pode variar desde dor discreta até episódios de bloqueio articular, dependendo da estabilidade da lesão.
A evolução natural da doença, quando não abordada adequadamente, pode levar a degeneração precoce da articulação e limitação funcional importante.
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Conceito e classificação
A osteocondrite dissecante é uma lesão adquirida que compromete o osso subcondral e a cartilagem articular sobrejacente, levando à separação parcial ou completa de um fragmento osteocondral. Essa alteração pode resultar em instabilidade local ou no aparecimento de corpos livres dentro da articulação, responsáveis por sintomas mecânicos como bloqueio e crepitação.
Classificação
A classificação da osteocondrite dissecante pode ser feita de diferentes maneiras:
- Quanto à idade do paciente:
- Juvenil: ocorre em indivíduos com fises abertas. Nesses casos, há maior potencial de cicatrização espontânea e resposta favorável ao tratamento conservador.
- Adulta: manifesta-se em pacientes com fises fechadas, apresentando menor capacidade de reparo e maior probabilidade de necessidade cirúrgica.
- Quanto à estabilidade do fragmento:
- Lesões estáveis: o fragmento mantém-se aderido ao osso de origem, geralmente sem sintomas mecânicos importantes.
- Lesões instáveis: caracterizadas pela mobilidade ou deslocamento do fragmento, com risco de corpos livres intra-articulares.
- Quanto à localização anatômica:
- Mais frequente no joelho (sobretudo no côndilo femoral medial).
- Pode também ocorrer no cotovelo (capitelo umeral), no tornozelo (dômus do tálus) e, menos comumente, no compartimento patelofemoral.
Etiologia e fisiopatologia
Fatores mecânicos
A prática de atividades com movimentos repetitivos e de impacto, como corrida, salto ou arremesso, pode gerar microtraumas no osso subcondral. Essas microfraturas, quando não cicatrizam adequadamente, favorecem o surgimento de necrose e instabilidade do fragmento osteocondral. Esse mecanismo explica a alta frequência da doença em jovens atletas.
Fatores vasculares
A isquemia localizada do osso subcondral é outra hipótese importante. A diminuição do aporte sanguíneo compromete a vitalidade óssea, levando a áreas de necrose que posteriormente separam a cartilagem do osso adjacente. Essa perda de irrigação é considerada um dos eventos iniciais que predispõem à evolução da lesão.
Predisposição genética e condições associadas
Há relatos de casos familiares e em gêmeos, sugerindo contribuição genética. Além disso, condições como obesidade na infância e deficiência de vitamina D têm sido associadas a maior risco de osteocondrite dissecante, provavelmente por aumentarem a sobrecarga articular ou reduzirem a qualidade do tecido ósseo.
Alterações biomecânicas
Fatores anatômicos, como desalinhamentos do eixo do membro, instabilidade patelar ou alterações meniscais, podem modificar a distribuição de cargas nas articulações, predispondo o desenvolvimento da osteocondrite dissecante. Essas situações favorecem áreas de estresse focal repetitivo sobre o osso subcondral.
Evolução fisiopatológica
O processo inicia-se com amolecimento da cartilagem sobre uma área de osso enfraquecido. Posteriormente, surgem fissuras e trincas mantendo o fragmento ainda preso. Com a progressão, ocorre a separação parcial do fragmento, que pode se manter aderido apenas por cartilagem, até a fase de desprendimento completo, formando crateras e corpos livres intra-articulares. Essa sequência explica por que lesões estáveis respondem melhor ao tratamento conservador, enquanto lesões instáveis geralmente requerem abordagem cirúrgica.
Epidemiologia
A osteocondrite dissecante é considerada uma afecção relativamente incomum, mas de grande relevância em ortopedia pediátrica e do esporte. Sua distribuição varia conforme a articulação envolvida e a faixa etária do paciente.
- Joelho: é o local mais acometido, representando a maioria dos casos. Estudos de coorte em crianças e adolescentes apontam incidência aproximada de 9,5 por 100.000 entre 6 e 19 anos. Dentro desse grupo, a doença é mais prevalente em meninos, embora a diferença de gênero venha diminuindo com o aumento da prática esportiva entre meninas.
- Cotovelo: ocorre principalmente em atletas jovens que realizam movimentos repetitivos de arremesso ou apoio de peso sobre os membros superiores. É mais comum no capitelo umeral.
- Tornozelo: tende a acometer adolescentes mais velhos e adultos jovens, com predomínio no sexo feminino. A lesão é mais observada no domo medial do tálus.
- Patela e tróclea: representam uma minoria dos casos descritos. Em séries clínicas, observou-se que essas lesões são mais frequentes em homens jovens, com mediana de idade próxima aos 15 anos, muitas vezes associadas a prática esportiva intensa.
A doença pode se apresentar de forma unilateral ou bilateral, sendo relatada presença em ambos os joelhos em até 25% dos pacientes. Além disso, o diagnóstico tem se tornado mais frequente devido à ampliação do uso da ressonância magnética e maior vigilância clínica em populações jovens ativas.
Avaliação clínica
Manifestações gerais
A apresentação da osteocondrite dissecante varia conforme a articulação envolvida e a estabilidade da lesão. De forma geral, os pacientes relatam dor de início insidioso, difusa ou mal localizada, que tende a se intensificar com a prática esportiva ou esforço repetitivo. Nos estágios iniciais, os sintomas podem ser leves, o que retarda o diagnóstico.
Joelho
No joelho, o qual é a localização mais comum, a queixa típica é de dor vaga após atividades, frequentemente sem antecedente de trauma definido. Crianças podem apresentar claudicação discreta. Em lesões estáveis, o quadro limita-se à dor, enquanto em lesões instáveis surgem derrame articular, crepitação, estalos e episódios de bloqueio. A região mais acometida é o côndilo femoral medial, especialmente sua face lateral.
Cotovelo
No cotovelo, a osteocondrite dissecante ocorre principalmente no capitelo umeral, afetando jovens atletas que praticam esportes de arremesso ou atividades com carga nos membros superiores. Os sintomas incluem dor progressiva no braço dominante, perda de amplitude de movimento (com destaque para a extensão) e travamentos ou estalos articulares quando há fragmento instável.
Tornozelo
No tornozelo, o local mais acometido é o domo medial do tálus. Os pacientes relatam dor associada à atividade física, falseios e, em casos avançados, bloqueios articulares. Os sintomas podem ser confundidos com entorses recorrentes, motivo pelo qual o diagnóstico é, por vezes, tardio.
Compartimento patelofemoral
A osteocondrite dissecante da patela e tróclea é rara, mas deve ser lembrada diante de dor retropatelar persistente, agravada por correr, agachar ou subir escadas. O exame físico geralmente evidencia crepitação e dor à palpação peripatela. Pacientes com lesões instáveis podem apresentar travamentos e edema articular recorrente, muitas vezes confundidos com condropatia patelar.
Diagnóstico
O diagnóstico da osteocondrite dissecante inicia-se pela história clínica detalhada e exame físico direcionado. O médico deve investigar dor relacionada à atividade física, episódios de bloqueio, estalos ou instabilidade e histórico de prática esportiva com impacto repetitivo. No joelho, o teste de Wilson pode auxiliar, sendo positivo quando a dor surge com a rotação interna da tíbia e flexão do joelho em torno de 30°.
Exame físico por articulação
- Joelho: pode haver dor localizada no côndilo femoral medial, claudicação discreta e, em casos instáveis, derrame, crepitação e bloqueios.
- Cotovelo: observa-se dor lateral, sensibilidade no compartimento radiocapitelar e limitação de extensão, mais evidente em lesões avançadas.
- Tornozelo: presença de dor no tornozelo medial, crepitação à mobilização passiva e sinais de instabilidade ligamentar.
- Patela/Troclea: os achados incluem dor retropatelar difusa, crepitação e, em casos instáveis, travamento articular.
Exames de Imagem
A confirmação diagnóstica depende de exames complementares:
- Radiografia: é o primeiro exame solicitado. Deve incluir projeções específicas (túnel ou notch no joelho, skyline para patela, mortise para tornozelo). Permite avaliar localização, tamanho e fragmentação da lesão.
- Ressonância Magnética (RM): fornece informações sobre a estabilidade do fragmento, extensão da necrose e condição da cartilagem. Critérios de instabilidade incluem linha de hipersinal em T2 ao redor do fragmento e cistos subcondrais maiores que 5 mm.
- Tomografia Computadorizada (TC): útil para detalhar a morfologia e delimitação da lesão, especialmente em áreas complexas como o compartimento patelofemoral.
- Artroscopia: considerada padrão-ouro para avaliação da viabilidade do fragmento e, ao mesmo tempo, permite tratamento cirúrgico quando indicado.
Diagnóstico diferencial
A osteocondrite dissecante deve ser diferenciada de outras causas de dor articular, como condropatia patelar, fraturas osteocondrais traumáticas, lesões meniscais, instabilidade ligamentar e, em crianças, alterações fisiológicas de ossificação que podem simular irregularidades radiográficas.
Tratamento
Abordagem inicial
O manejo da osteocondrite dissecante deve sempre considerar a idade do paciente, a maturidade esquelética e a estabilidade da lesão. Em pacientes jovens com fises abertas, a cicatrização espontânea é frequente, o que justifica uma tentativa inicial de tratamento conservador. Em adultos, por outro lado, a capacidade de reparo é mais limitada e a intervenção cirúrgica costuma ser necessária mesmo em lesões estáveis.
Tratamento conservador
O tratamento clínico é indicado para lesões estáveis em pacientes jovens. As medidas incluem suspensão de esportes de impacto, podendo-se associar imobilização parcial ou órteses em casos sintomáticos. A fisioterapia é parte fundamental, com ênfase no fortalecimento do quadríceps — especialmente o vasto medial oblíquo —, além de alongamentos e reequilíbrio muscular. Para o controle da dor, podem ser utilizados anti-inflamatórios não esteroidais e analgésicos comuns. O acompanhamento deve ser periódico, com consultas e exames de imagem para avaliar a evolução da cicatrização.
Indicações cirúrgicas
A cirurgia está indicada em lesões instáveis, em casos que não cicatrizam após pelo menos seis meses de tratamento conservador ou em adultos com qualquer tipo de lesão sintomática.
As opções incluem perfurações (drilling), que estimulam a revascularização local; fixação com pinos ou parafusos metálicos/bioabsorvíveis, quando o fragmento é viável; e técnicas de reparo cartilaginoso, como microfraturas e abrasão articular. Em lesões maiores, podem ser necessárias a mosaicoplastia, o transplante osteocondral autólogo ou alógeno, ou o implante de condrócitos autólogos.
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Referências Bibliográficas
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