Olá, meu Doutor e minha Doutora! A palavra peritonite literalmente se traduz como “inflamação ao redor” ou “inflamação em torno de”. Essa definição é apropriada, pois a peritonite é uma condição caracterizada pela inflamação do peritônio, a membrana que reveste a cavidade abdominal e os órgãos abdominais.
Vem com o Estratégia MED entender como ocorre a peritonite e quais os principais tipos. Ao final, separei uma questão de prova sobre o tema para responderemos juntos!
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O que é a Peritonite
A peritonite é uma condição inflamatória do peritônio, a membrana serosa que reveste a cavidade abdominal e os órgãos intra-abdominais. Essa inflamação pode ser desencadeada por uma variedade de causas, desde infecções bacterianas até traumas abdominais. É uma condição potencialmente grave que requer diagnóstico e tratamento precoces para evitar complicações sérias.
Fisiopatologia da Peritonite
A fisiopatologia da peritonite é um processo que se inicia com a presença de agentes agressores na cavidade abdominal, sendo as bactérias os mais comuns entre eles. Esses agentes podem penetrar no peritônio por perfurações de órgãos abdominais, como o apêndice ou o intestino delgado, ou ainda por disseminação hematogênica, ou linfática.
Uma vez na cavidade peritoneal, desencadeiam uma resposta inflamatória caracterizada pela liberação de mediadores pró-inflamatórios, incluindo citocinas, quimiocinas e prostaglandinas. Esses mediadores aumentam a permeabilidade vascular e atraem células inflamatórias para o local da infecção. Essa resposta inflamatória resulta no extravasamento de fluidos, proteínas e células inflamatórias para a cavidade peritoneal, formando um exsudato inflamatório.
Esse exsudato contém uma variedade de células, como neutrófilos, macrófagos e linfócitos, recrutados para combater a infecção. Como consequência desse processo, o peritônio torna-se inflamado. Isso gera sintomas característicos da peritonite, como dor abdominal, sensibilidade à palpação e distensão abdominal.
Se não tratada adequadamente, a peritonite pode levar a complicações graves, como choque séptico, abscessos intra-abdominais, sepse e falência de múltiplos órgãos.
Classificação da Peritonite
A peritonite pode ser classificada em:
- Peritonite primária: Também conhecida como peritonite bacteriana espontânea (PBE), ocorre na ausência de um foco infeccioso abdominal identificável. Geralmente está associada à ascite, especialmente em pacientes com cirrose hepática.
- Peritonite secundária: Resulta da disseminação de bactérias para a cavidade peritoneal a partir de um foco infeccioso abdominal, como perfurações viscerais causadas por apendicite, diverticulite ou trauma abdominal.
- Peritonite terciária: A peritonite terciária é uma complicação grave que pode ocorrer em pacientes que já tiveram peritonite primária ou secundária e não foram tratados adequadamente.
- Peritonite química: A peritonite química é uma forma de peritonite que ocorre devido à irritação do peritônio por substâncias químicas. Essas substâncias podem incluir ácidos, bases, produtos químicos irritantes ou até mesmo bile vazando devido a uma lesão no trato digestivo.
Quadro Clínico da Peritonite
A febre é o achado clínico mais comum. Além disso, o paciente apresenta abdome em tabua e a dor abdominal geralmente é difusa e contínua, piorando com a palpação do abdome (sinal de Genau de Mussi). Alteração do estado mental, diarreia, íleo paralítico, hipotensão e hipotermia também podem estar presentes.
Diagnóstico da Peritonite
O diagnóstico da peritonite geralmente envolve uma combinação de história clínica detalhada, exame físico, exames de imagem e laboratórios. Em casos de suspeita de peritonite bacteriana espontânea, pode ser realizada uma paracentese diagnóstica, na qual o líquido peritoneal é coletado por punção abdominal e enviado para análise laboratorial. Isso ajuda a identificar a presença de infecção, determinar o tipo de bactéria envolvida e guiar o tratamento antibiótico.
Diferença entre Peritonite Primária e Secundária
Para o diagnóstico, devemos avaliar o líquido ascítico:
| Parâmetros | PBE | PBS |
| Cultura e Gram | Monobacteriana | Polibacteriana |
| Proteína total | < 1 g/dL | > 1g/dL |
| Diferença albumina sérica e ascítica | > 1,1g/dL (hipertensão portal) | |
| Glicose | > 50 mg/dL (2,8 mmol / L) | < 50 mg / dL (2,8 mmol/L) |
| LDH | Pouco aumentada | > Limite superior do soro |
| Amilase | Valor normal: +/- 42 ui/L | > 5x o valor sérico na ascite pancreática |
| Bilirrubina | Valor normal: +/- 0,7 mg/dL | > 6 mg/dL (coleperitônio) |
| CEA e FA | CEA > 5; FA > 240 = perfuração intestinal |
Tratamento da Peritonite
A abordagem terapêutica começa com a internação hospitalar do paciente para monitoramento e administração imediata de cuidados médicos. Uma das principais intervenções no tratamento da peritonite é o uso de antibióticos de amplo espectro para combater a infecção bacteriana. A escolha específica do antibiótico e a duração do tratamento podem variar dependendo da gravidade da infecção, do tipo de bactéria envolvida e de outros fatores clínicos.
Além da antibioticoterapia, pode ser necessário realizar procedimentos para drenar o líquido acumulado na cavidade abdominal, especialmente se houver abscessos ou ascite. A drenagem pode ser realizada por meio de paracentese ou colocação de drenos abdominais para aliviar a pressão e prevenir complicações. Ao mesmo tempo, o tratamento da causa subjacente da peritonite é essencial. Se a peritonite for secundária a uma perfuração intestinal, lesão abdominal ou outra condição subjacente, pode ser necessária cirurgia para reparar a perfuração, remover tecido infectado ou tratar a condição subjacente.
Além disso, o controle da dor é importante para proporcionar conforto ao paciente. Analgésicos podem ser administrados para aliviar a dor abdominal intensa associada à peritonite. Em casos graves, quando o paciente está impossibilitado de comer, ou quando há risco de desnutrição, pode ser necessário fornecer suporte nutricional, como alimentação por via intravenosa.
Cai na Prova
Acompanhe comigo uma questão sobre peritonite (disponível no banco de questões do Estratégia MED):
RJ – INSTITUTO NACIONAL DE TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA – INTO 2023 RESIDÊNCIA Um dos grandes diagnósticos diferenciais a ser feito em pacientes com ascite consiste entre a peritonite bacteriana espontânea (PBE) e a peritonite bacteriana secundária (PBS). Nos casos de PBS causados por perfuração visceral ou pós-paracentese, o tratamento cirúrgico deve ser instituído prontamente, dada a alta letalidade desta complicação. Na análise do líquido ascítico, a presença de pelo menos dois de cinco critérios quando presentes, sugerem PBS. Dos listados abaixo, qual não constitui um critério para PBS?
A. Proteína total >1,0g/dL.
B. Glicose < 50mg/dL.
C. LDH acima do limite superior da normalidade.
D. Colesterol > 45mg/dL.
E. Fosfatase alcalina > 240 UI/L.
Comentário da Equipe EMED: Os principais critérios que devem ser observados para diagnóstico de PBS são os critérios de Runyon (2 de 3): 1) Proteínas totais > 1,0 g/dL 2) DHL acima do limite superior da normalidade; 3) Glicose < 50 mg/dL. No entanto, apesar de não ser um dos critérios de Runyon, a Fosfatase alcalina alta levante suspeita de PBS. Portanto, alternativa D.
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Referências Bibliográficas
- Bruce A Runyon. Pathogenesis of spontaneous bacterial peritonitis. UpToDate, 2023. Disponível em: UpToDate
- Imagem de Arogya Dham por Pixabay
