A síndrome HELLP é uma condição grave da gravidez associada a desfechos materno fetais desfavoráveis. Confira os aspectos relevantes dessa condição obstétrica, que aparecem nos atendimentos e que podem ser cobrados nas provas de residência médica!
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à síndrome HELLP.
- Para o diagnóstico de síndrome HELLP é necessário que todos os critérios de hemólise, plaquetopenia e elevação de enzimas hepáticas estejam presentes.
- Os sintomas clínicos típicos são dor abdominal superior, náuseas e vômitos, além de cefaleia e distúrbios visuais estarem presentes em até 20% dos casos.
- Deve ser indicado internamento, controle pressórico com hidralazina venosa ou nifedipino oral.
- Deve ser realizada prevenção de convulsões com sulfato de magnésio.
- A interrupção da gestação está indicada independente da idade gestacional.
Definição da doença
A síndrome Hellp é uma complicação grave na gravidez caracterizada por um quadro de plaquetopenia, hemólise e elevação de enzimas hepáticas em gestantes e puérperas. No entanto, até 15 a 20% dos pacientes com HELLP não têm hipertensão ou proteinúria antecedentes.
Epidemiologia e fisiopatologia da síndrome HELLP
É uma complicação que ocorre em em 0,5 a 0,9% de todas as gestações e em 10 a 20% dos casos de pré-eclâmpsia grave, sendo que 70% das vezes ocorre antes do parto. Enquanto a pré-eclâmpsia e a eclâmpsia afetam tipicamente jovens nulíparas, a síndrome HELLP geralmente acomete multíparas com idade mais avançada.
Se for associada a pré-eclâmpsia, compartilha a mesma patogênese. Se for uma entidade separada, ainda pode ter uma origem semelhante, mas depois diverge por uma via diferente por razões desconhecidas, de modo que há maior inflamação hepática e maior ativação do sistema de coagulação do que na pré-eclâmpsia.
A lesão endotelial induz a agregação e a cascata de coagulação. As plaquetas liberam tromboxano A e serotonina, causando vasoespasmo, agregação plaquetária e dano endotelial adicional. Isso causa o consumo de plaquetas e, portanto, trombocitopenia.
Os glóbulos vermelhos se decompõem ao passar por esses capilares ricos em plaquetas e fibrina, causando anemia hemolítica microangiopática. A lesão microvascular multiorgânica e a necrose hepática levam ao desenvolvimento da síndrome HELLP.
Manifestações clínicas da síndrome HELLP
A HELLP tem apresentação variável. A dor abdominal em quadrante superior, que pode ser em cólica, é o sintoma mais comum e está presente na maioria dos pacientes. Muitas pacientes relatam que anteriormente ao diagnóstico, apresentam náuseas, vômitos e mal-estar generalizado, que podem ser confundidos com uma doença viral inespecífica.
Até 30 a 60% das mulheres têm dor de cabeça e cerca de 20% sintomas visuais.
Os sintomas geralmente progridem continuamente e sua intensidade geralmente muda espontaneamente, com maior exacerbação durante a noite e recuperação durante o dia. A icterícia e ascite são sintomas menos comuns.
Condições maternas mais graves incluem descolamento prematuro da placenta, lesão renal aguda, edema pulmonar, hematoma hepático subcapsular ou intraparenquimatoso e descolamento de retina.
A coagulação intravascular disseminada (CIVD), se presente, geralmente é observada em associação com descolamento, sangramento periparto grave ou insuficiência hepática fulminante. Sangramentos em mucosas, petéquias e equimoses relacionadas à trombocitopenia são incomuns.
Diagnóstico de síndrome HELLP
Para o diagnóstico de síndrome HELLP é necessário que todos os critérios estejam presentes:
- (H) Hemólise: LDH > 600 UI/L ou presença de esquizócitos em esfregaço sanguíneo.
- (EL) Elevação de enzimas hepáticas: AST ou ALT com valores maiores que 2 x o nível superior da normalidade.
- (LP) Plaquetopenia: Plaquetas menores que 100 mil.
Se algum desses fatores estiverem presentes de forma isolada, representa pré-eclâmpsia grave. Alguns autores chamam de síndrome HELLP parcial, mas não é um termo aceito de forma consensual.
Tratamento da síndrome HELLP
O tratamento da síndrome HELLP visa controle pressórico, prevenção de convulsões e conduta obstétrica. Se PA maior que 160×110 mmHg, deve ser feito hidralazina endovenosa ou nifedipino via oral. Em casos refratários, deve ser iniciado nitroprussiato de sódio em bomba de infusão contínua.
A meta pressórica para essas pacientes é uma PAS de 140/150 mmHg ou PAS de 80/90 mmHg, evitando hipotensão para que não ocorra hipofluxo para placenta.
A prevenção de convulsões é realizada com sulfato de magnésio, assim como ocorre para as formas graves de pré-eclâmpsia. Além de ação anticonvulsivante, tem ação neuroprotetora fetal em risco de parto prematuro antes de 32 semanas. Existem alguns protocolos específicos de administração do sulfato de magnésio, como descrito na tabela abaixo:
A dosagem de magnésio deve ser realizada de 4 em 4 horas para pacientes em utilização de algum desses protocolos, além de avaliação da frequência respiratória, diurese e reflexo patelar a cada hora, para controle adequado dos efeitos colaterais desta terapia. Os efeitos esperados a partir do nível sérico de magnésio é descrito na tabela abaixo:
#Ponto importante: O antídoto para intoxicação grave com sulfato de magnésio é o gluconato de cálcio.
Em relação à conduta obstétrica, a síndrome HELLP é uma das condições em que a interrupção gestacional deve ocorrer independente da idade gestacional.
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Referências bibliográficas:
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