A presença de sofrimento fetal agudo é uma das causas mais comuns de interrupção da gestação precocemente. Nesse sentido, a avaliação da vitalidade fetal tem por objetivo compreender se há possibilidade de continuar a gestação, se a interrupção se faz necessária, além de guiar a necessidade de intervenções específicas durante a gestação.
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Definição de sofrimento fetal agudo
O primeiro passo é saber diferenciar a avaliação do sofrimento fetal agudo e crônico. O sofrimento agudo, discutido neste artigo, representa que o feto está sofrendo por hipóxia naquele momento, com alto risco de acidose e óbito e é demonstrado a partir de parâmetros indiretos, como batimentos cardíacos fetais (BCF), perfil biofísico fetal e cardiotocografia.
Por outro lado, o sofrimento fetal crônico demonstra um processo mais insidioso e crônico de adaptação do feto às condições de hipoxemia, avaliados a partir do volume de líquido amniótico, crescimento fetal adequado e dopplervelocimetria.
Então, estrategista, vamos compreender agora como avaliar e tomar as condutas adequadas mediante a suspeita de sofrimento fetal agudo, tema muito cobrado nas provas de residência médica.
Fisiopatologia do sofrimento fetal
Várias podem ser a causa de hipóxia fetal, desde doenças maternas, fetais e intercorrências da gestação:
- Doenças maternas: Hipertensão crônica e gestacional, Diabetes mellitus prévio e gestacional, pré-eclâmpsia, trombofilias.
- Intercorrências da gestação: Infecções com transmissão vertical, pós-datismo, insuficiência placentária, poli ou oligodramnia.
- Doenças fetais: malformações cardíacas, cromossomopatias, restrição de crescimento, macrossomia.
A teoria da hipoxemia gradual diz que as alterações nos parâmetros de vitalidade fetal irão se alterar na ordem inversa de desenvolvimento embrionário. A ordem de desenvolvimento no embrião dos parâmetros utilizados são:
- Tônus fetal
- Movimentos corporais
- Movimentos respiratórios
- Frequência cardíaca
#Ponto importante: Logo, o primeiro parâmetro a alterar na hipoxemia aguda seria o BCF e, por último, o tônus fetal.
Como resposta à hipoxemia fetal, ocorre aumento do fluxo ao cérebro fetal, por mecanismos de autorregulação da circulação e redistribuição de fluxo fetal. Por outro lado, a perfusão renal prejudicada propicia redução no volume de líquido amniótico pela menor diurese fetal. A movimentação fetal se reduz, como mecanismo de conservação da energia pelo feto.
Avaliação do sofrimento fetal agudo
É possível avaliar a vitalidade fetal (VF) a partir de vários métodos. A presença de movimentos fetais e frequência cardíaca fetal (BCF) visto no exame físico e resposta da FCF ao aumento do tônus fetal são exames básicos e indicados para avaliar a vitalidade fetal de todas as gestantes.
Nas gestações de alto risco, seja por doenças maternas, malformações fetais ou intercorrências da gestação, deve-se proceder com uma avaliação mais avançada. Os métodos mais disponíveis e cobrados em provas são cardiotocografia (CTG), perfil biofísico fetal (PBF) e dopplervelocimetria.
Quais avaliam sofrimento fetal agudo?
A maior parte dos parâmetros avaliados no PBF e a cardiotocografia são os exames adicionais para confirmar o SFA, porque avaliam como a hipoxemia naquele momento está afetando o BCF e movimentos fetais.
Quais avaliam sofrimento fetal crônico?
A USG com dopplervelocimetria, pois avalia a função placentária e a resposta adaptativa do feto na presença de hipoxemia, como redistribuição placentária, além da quantificação de líquido amniótico.
Sofrimento fetal no PBF
O PBF é o método da propedêutica do bem-estar fetal que estuda conjuntamente as atividades biofísicas e o líquido amniótico. Os parâmetros utilizados são movimentos respiratórios, corporais, tônus fetal e líquido amniótico na USG e avaliação da frequência cardíaca fetal na CTG.
- FCF: parâmetros iguais aos de uma cardiotocografia normal.
- Movimentos respiratórios: tem que haver pelo menos 1 movimento respiratório em 30 minutos de exame.
- Movimentos corporais: Em 30 minutos deve haver pelo menos 1 movimento rápido e amplo, como chute e estirar o braço, ou 3 movimentos lentos e curtos.
- Tônus fetal: teoricamente o último parâmetro a se alterar no PBF. Um exame normal é marcado por tônus em flexão ou movimentos corporais ativos, como sugar, movimento das mãos e movimento palpebral.
- Líquido amniótico: O principal parâmetro avaliado aqui a oligodramânia, marcado por maior bolsão menor que 2 ou ILA < 5.
Cada item desse recebe uma pontuação de 0 (se alterado) a 2 (se normal), totalizando 10 pontos com avaliação de líquido amniótico, como descrito abaixo:
#Ponto importante: Enquanto a cardiotocografia e os parâmetros de movimentação e tônus fetal demonstram sofrimento agudo, o líquido amniótico é um parâmetro de avaliação de sofrimento fetal crônico. Quando se utiliza apenas os parâmetros de BCF até tônus fetal, é chamado de PBF simplificado.
Sofrimento fetal na cardiotocografia
A cardiotocografia avalia a frequência dos batimentos cardíacos fetais e sua relação com as contrações uterinas. Os seguintes parâmetros são avaliados:
- FCF de base: Normal de 110 a 160 bpm.
- Variabilidade: Representam as oscilações da FCF e demonstram um feto saudável quando classificadas como moderadas.
- Indetectável = ausente
- menor 5 bpm = mínima
- entre 6 a 25 bpm = moderada
- maior que 25 = acentuada
- O padrão sinusoidal de variabilidade é um padrão ondulatório que mimetiza ondas senoidais com variabilidade de 3-5 batimentos por minuto que persiste por 20 minutos ou mais, percebido em fetos gravemente anêmicos.
- Acelerações: São aumentos periódicos da FCF induzidos por atividade motora do concepto ou por contrações uterinas, com parâmetros normais se a amplitude > 15 bpm, duração > 15 segundos.
#Ponto importante: O desaparecimento das acelerações é a primeira ocorrência observada à CTG quando da hipóxia fetal, indicando acidose em aproximadamente
50% dos casos. No entanto, pode ser fisiológica no período de sono do bebê ou ação de droga sedativa administrada à mãe.
- Desacelerações: Representa os momentos de desacelerações bruscas da FCF mediante contrações ou outras condições. É classificada em dois tipo:
- DIP I ou precoce: o pico da desaceleração acompanha o nadir do pico de contração uterina e são benignas.
- DIP II ou tardia: altamente sugestivas de hipóxia fetal, o pico da desaceleração é tardia, ocorre após o nadir do pico de contração uterina e estão associados a sofrimento fetal agudo.
- DIP III: os picos de desaceleração são variáveis e estão associados a posições específicas onde há compressão do cordão umbilical. Desacelerações variáveis são consideradas patológicas se ocorrerem de maneira recorrente, atingirem valores abaixo de 70 bpm com duração superior a 60 segundos ou desaceleração bifásica (em W).
A classificação atualizada da cardiotocografia é realizada levando em consideração esses parâmetros, conforme descrito na tabela abaixo. Uma dica para memorizar é decorar apenas o que é CTG normal ou anormal. Sendo assim, tudo que fugir desses parâmetros está dentro de CTG atípica.
Condutas na presença de sofrimento fetal agudo
Se PBF < 6, principalmente se maior que 34 semanas, e cardiotocografia classificada como DIP II, na maioria das vezes requer interrupção da gestação. Na presença de CTG anormal, é necessário realizar perfil biofísico fetal ou outra avaliação adicional.
Avaliação do resultado do PBF é uma das principais ferramentas para decisão:
- PBF Normal: 10/10 e 8/10 com LA normal e o insulto agudo e imprevisível.
- Duvidoso: 6/10 com LA normal. O teste deve ser repetido dentro de 24 horas ou, se a paciente está próxima ao termo, o parto é uma opção razoável.
- Anormal:
- 6/10 ou 8/10 com 0 pontos para LA. O risco de asfixia fetal em uma semana é de 89/1000 com conduta expectante. Deve-se avaliar os riscos fetais e neonatais da conduta expectante versus o parto, considerando a idade gestacional e os fatores maternos e obstétricos.
- 0 a 4/10 : o risco de asfixia fetal em uma semana é de 91 a 600/1000 se não houver intervenção. O parto geralmente está indicado.
Veja também:
- Resumo de vitalidade fetal: principais métodos de avaliação
- Resumo de diabetes gestacional: diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo sobre curetagem: indicações, técnica e mais!
- Resumo de abortamento de repetição e insuficiência istmocervical
- Ginecologia e Obstetrícia
- Resumo de diabetes gestacional: diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo sobre misoprostol: indicações, farmacologia e mais!
- Resumo sobre partograma nas distócias: diagnóstico, tratamento e mais!
Referências bibliográficas:
- FEBRASGO. Avaliação da vitalidade fetal anteparto. DOI: 10.1590/S0100-72032009001000008 – volume 31 – Outubro 2009
- Melo ASO, Souza ASR, Amorim MMR. Avaliação biofísica complementar da vitalidade fetal. FEMINA | Junho 2011 | vol 39 | nº 6.
- CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO – Portal Gov.br
- PROTOCOLOS FEBRASGO cardiotocografia anteparto.pdf
- Crédito da imagem em destaque: Pexels