A urgência dialítica ocorre em pacientes graves com lesão renal aguda, doença caracterizada pela rápida deterioração da função renal, marcada pela queda da Taxa de Filtração Glomerular (TFG), com consequente retenção de produtos nitrogenados e distúrbios hidroeletrolíticos.
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à urgência dialítica.
- A mortalidade em pacientes com lesão renal aguda alcança 50% dos pacientes a depender da gravidade e da presença de critérios de urgência dialítica.
- A urgência dialítica ocorre quando há hipervolemia, hipercalemia, sintomas urêmicos, acidose grave e intoxicação, refratárias ao tratamento clínico.
- Não há evidências de que uma estratégia de substituição renal acelerada (sem urgência dialítica estabelecida) foi associada a um menor risco de morte.
Definindo a urgência dialítica
Conforme o KDIGO, a LRA é classificada a partir do aumento da creatinina sérica basal, se conhecida ou que se presume ser aquela dos últimos 7 dias, e do débito urinário:
- KDIGO I: aumento de 0,3mg/dL na creatinina sérica basal dentro de 48h, aumento de 1,5 vezes em 7 dias OU redução do débito urinário para menos que 0,5mL/Kg durante 6h.
- KDIGO II: aumento de 2x a creatinina sérica basal em 7 dias, aumento de 1,5 vezes em 7 dias OU redução do débito urinário para menos que 0,5mL/Kg durante 12 a 24h.
- KDIGO III: aumento de 3x a creatinina sérica basal ou maior ou igual a 4 mg/dL, pacientes em terapia de substituição renal Ou paciente com menos de 18 anos e que estão com uma TGF < 35mL/min/1,73m³ OU redução do débito urinário para menos que 0,3mL/Kg por mais de 24 h ou anúria.
A LRA está associada a complicações maiores e alto nível de utilização de recursos, principalmente quando se configura um quadro com urgência de diálise.
A decisão de iniciar diálise frente a uma LRA ainda é um desafio. Na prática médica, e seguimos as recomendações internacionais, a decisão de iniciar diálise é baseado mais frequentemente no casos refratários de:
- Sobrecarga volume associado a oligúria ou anúria.
- Síndrome urêmica: Pacientes com LRA que apresentam convulsões ou derrame pericárdico grave atribuídos à uremia devem ser submetidos à diálise com urgência.
- Hipercalemia severa > 6,5 mEq/L com alterações no ECG, refratárias a medidas para promover o deslocamento intracelular ou espoliação de potássio, incluindo uso de insulina e diuréticos de alça.
- Acidose grave, com pH menor que 7,1, refratária ao uso de bicarbonato de sódio.
- Intoxicações: outra indicação formal para diálise de urgência é em pacientes com intoxicação grave por substância conhecidamente dialisáveis, como venenos, overdoses de drogas e compostos tóxicos, por exemplo, salicilatos, etilenoglicol, metanol, metformina.
#Ponto importante: Desta forma, por mais que liguemos a diálise à falência renal, outras causas podem requerer a terapia de substituição renal, como intoxicações, hipervolemias e hipercalemia grave por outras causas.
Para se iniciar a diálise de urgência nesses casos, medidas clínicas devem ter sido tentadas inicialmente e o quadro não ter se resolvido. Por este motivo, na ausência desses fatores, geralmente há uma tendência a evitar diálise o maior tempo possível.
Objetivos da diálise na LRA
O tratamento da LRA com terapia de substituição renal visa manter: a homeostase de fluidos e eletrólitos, ácido-base e soluto; prevenir novas agressões ao rim; permitir a recuperação renal; e para permitir a ação de outras medidas terapêuticas, como antibióticos e suporte nutricional.
Diálise precoce versus tardia na urgência dialítica
Devido a gravidade e elevada mortalidade em pacientes com LRA, o início da terapia de substituição renal antes do aparecimento de complicações maiores apresentava um racional interessante, pois poderia restaurar em manutenção da homeostase ácido-base, mitigar o acúmulo de fluidos e reduzir a exposição aos riscos metabólicos da lesão renal aguda não tratada.
No entanto, a estratégia de diálise precoce naqueles sem critérios para urgência dialítica, pode levar ao início naqueles que teriam sobrevivido com recuperado da função renal sem essa terapia. Além disso, dados os riscos da terapia de substituição renal, estabelecer se o início precoce pode melhorar os resultados é importante para o atendimento ao paciente.
Diante disso, alguns ensaios clínicos randomizados recentes como AKIKI, ELAIN e, o mais recente, STARRT-AKI. Eles compararam estratégias precoces e tardias para iniciar a terapia renal substitutiva em pacientes gravemente enfermos com lesão renal aguda.
Por mais que os parâmetros de início precoce não fosse preconizado, de forma geral, assim como concluiu o STARRT-AKI, entre os pacientes gravemente enfermos com lesão renal aguda, uma estratégia de substituição renal acelerada não foi associada a um menor risco de morte e pode estar associada a complicações e necessidade de diálise por mais tempo.
Prognóstico
A mortalidade na LRA grave continua em torno de 50%, sendo ainda maior naqueles que necessitam de diálise de urgência, apesar dos avanços tecnológicos no manejo de pacientes graves e das técnicas de diálise. Alguns fatores são associados a pior prognóstico, como oligúria, falência de múltiplos órgãos e septicemia.
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Referências bibliográficas:
- Khwaja A. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury. Nephron Clin Pract. 2012. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22890468/
- Insuficiência renal aguda. Sociedade Brasileira de Nefrologia.
- Mark D Okusa. Mitchell H Rosner. Overview of the management of acute kidney injury (AKI) in adults. Uptodate.
- Timing of Initiation of Renal-Replacement Therapy in Acute Kidney Injury. N Engl J Med 2020; 383:240-251. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa2000741
- Crédito da imagem em destaque: Pixabay
