Resumo sobre Colite Isquêmica: definição, manifestações clínicas e mais!

E aí, doc! Vamos explorar um tema essencial? Hoje seguimos falando sobre a Colite Isquêmica, uma inflamação do cólon causada pela redução do fluxo sanguíneo na região.

O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.

Vamos nessa!

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Definição de Colite Isquêmica

A colite isquêmica (CI) é a forma mais comum de isquemia intestinal, resultante da insuficiência de perfusão vascular em segmentos do cólon e reto, podendo causar diferentes graus de injúria, desde isquemia transitória autolimitada até infarto transmural com risco de necrose e morte. Afeta predominantemente idosos devido à aterosclerose dos vasos mesentéricos, mas também pode acometer indivíduos mais jovens.

A condição pode ser desencadeada por fatores como o uso de certos medicamentos (incluindo digoxina, laxativos e anti-inflamatórios não hormonais), drogas ilícitas, diabetes, colagenoses e doenças vasculares. Além disso, a CI é uma complicação frequente no pós-operatório de cirurgias cardiovasculares e abdominais de urgência e foi observada em pacientes com infecção grave por COVID-19.

A irrigação do cólon ocorre por meio das artérias mesentérica superior (AMS) e mesentérica inferior (AMI), que se comunicam pela arcada marginal. No entanto, regiões como a flexura esplênica (área de Griffith) e a transição retossigmoide (ponto de Sudeck) possuem vascularização limitada e são mais suscetíveis à isquemia. O reto, por sua dupla irrigação proveniente da AMI e das artérias ilíacas internas, apresenta maior resistência à isquemia.

Etiologia e Fisiopatologia

A colite isquêmica resulta de uma redução súbita, geralmente transitória, no fluxo sanguíneo do cólon, comprometendo a oferta de oxigênio às paredes intestinais. Essa afecção ocorre predominantemente nas “zonas limítrofes” do cólon, onde o fluxo colateral é limitado, como a flexura esplênica e a junção retossigmoide.

Anatomia e circulação do cólon

A vascularização do cólon provém das artérias mesentérica superior (AMS), mesentérica inferior (AMI) e das artérias ilíacas internas. A drenagem venosa segue a circulação arterial e ocorre pelo sistema venoso portal. Embora exista uma circulação colateral extensa, certas áreas, como a flexura esplênica e a transição retossigmoide, são particularmente vulneráveis à hipoperfusão devido à sua limitada vascularização colateral.

O cólon apresenta um fluxo sanguíneo relativamente baixo em comparação com o restante do trato gastrointestinal. Além disso, os vasa recta do cólon direito são menores e menos desenvolvidos do que os do cólon esquerdo, tornando essa região mais propensa à isquemia, especialmente em estados de baixo fluxo sanguíneo.

Mecanismos de hipoperfusão

A perfusão colônica pode ser comprometida por alterações sistêmicas ou por mudanças anatômicas e funcionais nos vasos mesentéricos. Três mecanismos principais estão envolvidos na isquemia intestinal:

Isquemia colônica não oclusiva: Esse é o mecanismo mais comum (responsável por 95% dos casos) e ocorre devido à diminuição do fluxo sanguíneo sistêmico. Os fatores desencadeantes incluem hipotensão, insuficiência cardíaca, sepse, desidratação e hemorragia, resultando em vasoconstrição mesentérica reflexa. A isquemia transitória pode ser reversível, mas períodos prolongados de baixa perfusão podem levar à necrose transmural.
Oclusão arterial embólica ou trombótica: A embolia pode ter origem cardíaca ou ser iatrogênica, decorrente de procedimentos na aorta. Já a trombose arterial mesentérica pode ocorrer em pacientes com aterosclerose avançada, levando à isquemia devido à insuficiência do fluxo colateral. Em alguns casos, a ligadura da artéria mesentérica inferior durante cirurgias aórticas pode desencadear colite isquêmica.
Trombose venosa mesentérica: Raramente afeta o cólon, sendo mais frequente no intestino delgado e no cólon proximal. A obstrução venosa por fibrose e calcificação, como na colite fleboesclerótica, também pode levar à isquemia colônica.

Lesão tecidual e reperfusão

A lesão inicial ocorre na mucosa intestinal, sendo que a isquemia prolongada pode levar à necrose transmural em 8 a 16 horas. O processo de reperfusão, ao restaurar o fluxo sanguíneo, pode agravar a lesão por meio da liberação de radicais livres e ativação de neutrófilos, podendo desencadear falência de múltiplos órgãos.

Classificação da colite isquêmica

A colite isquêmica pode ser dividida em:

Forma não gangrenosa (80-85%):
- Transitória/Reversível: afeta apenas a mucosa e a submucosa, com recuperação completa em 1 a 2 semanas.
- Crônica/Irreversível: envolve a muscular própria, levando à fibrose e ao estreitamento do cólon.
Forma gangrenosa (15-20%): caracteriza-se por necrose transmural, frequentemente levando à sepse e necessitando de ressecção cirúrgica de urgência.
Formas crônicas (20-25%):
- Colite crônica segmentar: inflamação persistente da mucosa.
- Colite estenótica (10-15%): evolução para estenose colônica devido à fibrose cicatricial.

Papel da hipercoagulabilidade

O envolvimento de estados trombofílicos adquiridos ou hereditários na fisiopatologia da colite isquêmica ainda não está totalmente esclarecido. Alguns estudos sugerem que mutações no fator V de Leiden e anticorpos antifosfolípides podem estar associados a um risco aumentado. No entanto, a apresentação tardia da colite isquêmica (média de idade de 65 anos) e sua baixa taxa de recorrência sugerem que outros fatores estão envolvidos na sua patogênese.

A compreensão dos mecanismos etiológicos e fisiopatológicos da colite isquêmica é fundamental para o diagnóstico e manejo adequado dessa condição, permitindo uma abordagem clínica mais precisa e eficaz.

Fatores de risco para Colite Isquêmica

Idade avançada: pacientes mais velhos têm maior predisposição.
Uso de medicamentos: fármacos que induzem constipação, imunomoduladores e outras drogas podem contribuir.
Infarto do miocárdio: associado a maior risco e pior prognóstico hospitalar.
Hemodiálise: hipotensão induzida e diabetes aumentam o risco.
Cirurgias aórticas e procedimentos endovasculares: podem comprometer o fluxo sanguíneo para o cólon.
Cirurgia de bypass cardiopulmonar: pode causar microêmbolos e hipercoagulabilidade, com alto índice de mortalidade.
Exercício extremo: esforços como maratonas reduzem o fluxo sanguíneo intestinal.
Fístulas arteriovenosas mesentéricas: podem gerar hipertensão venosa no cólon.
Distúrbios trombofílicos: incluem síndrome do anticorpo antifosfolípide e deficiência de proteína C.
Colonoscopia: raramente associada a colite isquêmica devido a barotrauma, sedação ou desidratação.
Covid-19 grave: relacionado a trombose e hipoperfusão intestinal.

Manifestações clínicas da Colite Isquêmica

As manifestações clínicas da colite isquêmica variam conforme o quadro clínico, a duração e a extensão da isquemia. O sintoma predominante é a dor abdominal de início agudo, geralmente em cólica, associada a desconforto sobre a região do cólon afetado, mais comumente no lado esquerdo. Em até 24 horas, pode surgir sangramento retal de leve a moderado, com fezes contendo sangue vermelho vivo ou amarronzado. Em alguns casos, o sangramento pode ocorrer sem dor abdominal prévia.

A evolução da doença ocorre em três fases: na fase hiperativa, há dor intensa e episódios frequentes de diarreia sanguinolenta; na fase paralítica, a dor se torna mais contínua e difusa, com distensão abdominal e redução dos ruídos intestinais; na fase de choque, há extravasamento de fluidos e eletrólitos, levando a desidratação grave, acidose metabólica e risco de choque, exigindo intervenção cirúrgica imediata.

Outros sinais incluem febre, taquicardia, presença de muco e pus nas fezes, alternância do hábito intestinal e sinais de peritonismo nos casos mais graves. A colite isquêmica pode apresentar diferentes desfechos clínicos: na maioria dos casos, a inflamação intestinal é reversível, mas alguns pacientes podem evoluir para colite gangrenosa, colite crônica ou colite fulminante. Além disso, podem surgir estenoses colônicas decorrentes da isquemia crônica, levando a quadros de obstrução intestinal.

A forma crônica da colite isquêmica se manifesta por episódios recorrentes de dor abdominal, diarreia sanguinolenta e perda de peso. Alguns pacientes podem desenvolver enteropatia perdedora de proteínas, bacteremia recorrente e sepse persistente. Em corredores de longa distância, a isquemia pode causar dor abdominal, diarreia e sangramento leve, geralmente autolimitados.

Casos graves podem evoluir para necrose transmural, perfuração intestinal e sepse. A presença de peritonite, acidose metabólica e leucocitose acentuada sugere isquemia intestinal avançada com infarto, sendo indicativos de pior prognóstico e necessidade de intervenção imediata.

Diagnóstico de Colite Isquêmica

O diagnóstico da colite isquêmica deve ser considerado em pacientes, especialmente idosos, que apresentam dor abdominal associada a diarreia sanguinolenta ou hematoquezia, principalmente na presença de fatores de risco como hipertensão, diabetes mellitus e uso de medicamentos constipantes. No entanto, esses sintomas não são específicos, o que pode dificultar a suspeita inicial da condição.

A tomografia computadorizada (TC) de abdômen com contraste intravenoso é o exame de imagem de escolha para avaliar pacientes com suspeita de colite isquêmica. Os achados incluem edema e espessamento segmentar da parede intestinal, podendo apresentar o sinal de “thumbprinting” ou o padrão em “duplo halo”. A TC também pode ajudar a diferenciar a isquemia colônica de outras causas de dor abdominal e sugerir a presença de necrose intestinal ou perfuração, que indicam necessidade de intervenção cirúrgica imediata.

A colonoscopia é o melhor exame para confirmar o diagnóstico e deve ser realizada precocemente, idealmente dentro de 48 horas do início dos sintomas. O exame permite a avaliação direta da mucosa colônica, que pode apresentar edema, áreas hemorrágicas e ulcerações. Além disso, possibilita a realização de biópsias, embora os achados histológicos sejam inespecíficos.

Radiografias abdominais podem ser solicitadas, mas apresentam baixa sensibilidade, sendo úteis apenas em casos mais avançados, nos quais podem demonstrar distensão colônica ou pneumatoses. Já a arteriografia raramente é necessária, pois a colite isquêmica é predominantemente de origem não oclusiva.

Em casos graves, com peritonite ou perfuração, o diagnóstico é feito durante a laparotomia exploratória, que pode confirmar a presença de necrose intestinal. Dessa forma, a suspeita diagnóstica deve ser baseada na história clínica, exame físico e exames complementares adequados, garantindo um manejo rápido e eficaz da condição.

Tratamento da Colite Isquêmica

O tratamento da isquemia colônica pode ser conservador ou cirúrgico, dependendo da gravidade do quadro.

Tratamento Conservador

A maioria dos casos de isquemia colônica é autolimitada e pode ser tratada de forma conservadora. O principal objetivo é estabilizar o paciente e promover a recuperação intestinal. As medidas incluem:

Hidratação intravenosa: essencial para corrigir a hipovolemia e melhorar a perfusão intestinal.
Repouso intestinal: jejum inicial com introdução gradual de dieta conforme a melhora clínica.
Suspensão de medicamentos vasoconstritores: inclui drogas como agonistas alfa-adrenérgicos e diuréticos, que podem agravar a hipoperfusão.
Monitoramento rigoroso: observação contínua dos sinais clínicos e laboratoriais para detectar piora do quadro, como dor abdominal intensa, febre e leucocitose.
Antibioticoterapia: indicada nos casos moderados a graves para prevenir translocação bacteriana e infecção sistêmica. Antibióticos de amplo espectro, como cefalosporinas associadas a metronidazol ou piperacilina-tazobactam, são opções comuns.
Anticoagulação: reservada para casos de isquemia por trombose venosa mesentérica. Deve ser usada com cautela para evitar hemorragias em pacientes com mucosa fragilizada.

Tratamento Cirúrgico

Aproximadamente 20% dos pacientes com isquemia colônica necessitam de cirurgia, geralmente devido a necrose intestinal, perfuração, peritonite ou falha do tratamento conservador. A abordagem cirúrgica depende da extensão do comprometimento colônico:

Isquemia do cólon direito: A ressecção da área afetada pode exigir uma ileostomia com fístula mucosa transversa ou anastomose primária, dependendo da viabilidade do tecido remanescente.
Isquemia do cólon esquerdo: Normalmente, realiza-se uma ressecção sigmoide ou hemicolectomia esquerda. Em pacientes instáveis, a abordagem mais segura é a colostomia proximal com procedimento de Hartmann, evitando a anastomose primária em um ambiente contaminado.
Isquemia extensa: Casos graves podem demandar colectomia subtotal com ileostomia terminal, preservando o reto para uma futura reconstrução intestinal.

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SP – Universidade de São Paulo – USP – RP (Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP) – 2022 – Residência (Acesso Direto)

Homem de 65 anos dá entrada com quadro de rotura de aneurisma de aorta abdominal e é operado na emergência por correção aberta. Durante o período intra operatório apresentou sangramento de grande volume, necessitando de transfusão de hemoderivados e permanecendo hipotenso a maior parte do tempo. A correção cirúrgica foi realizada com clampagem infra-renal utilizando-se prótese de poliéster do tipo bifurcada com anastomose proximal em aorta abdominal infra-renal e anastomoses distais nas artérias femorais. Paciente saiu estável do procedimento com aminas vasoativas em dose baixa. Foi extubado no segundo pós-operatório na unidade de terapia intensiva e apresentava boa evolução clínica pelo porte da cirurgia. No quarto pós-operatório iniciou queixa de dor abdominal, principalmente no andar inferior, com piora dos parâmetros hemodinâmicos. Ao exame físico, o abdome encontrava-se distendido, com dor difusa à palpação e descompressão brusca positiva inespecífica e ainda sem ruídos hidro aéreos. Os exames laboratoriais seguem em anexo (figura):

Qual o provável diagnóstico?

A) Colecistite alitiásica.

B) Sepse de origem abdominal.

C) Hemorragia.

D) Colite isquêmica.

Comentário da questão:

Estamos diante de uma paciente no 4º PO de correção de aneurisma de aorta roto, cirurgia de emergência na qual ficou hipotenso a maior parte do tempo, evoluindo com dor e distensão abdominal, e acidose metabólica à gasometria.

O quadro clínico e, principalmente, o fator de risco (instrumentação cirúrgica de aorta) são compatíveis com o diagnóstico de colite isquêmica. Nos casos de uma cirurgia de emergência por ruptura de aneurisma de aorta, com relato de sangramento de grande volume, a probabilidade de uma lesão iatrogênica são grandes, e pode ter ocorrido uma ligadura inadvertida da artéria mesentérica inferior. Outras possibilidades são a oclusão do óstio da artéria mesentérica inferior pela prótese aórtica ou mesmo resultado de hipotensão severa, comum nesses casos.

O que você precisa saber sobre isquemia colônica para ir bem nas provas?!

A isquemia colônica é a forma mais frequente de isquemia intestinal. Ao contrário da isquemia mesentérica do intestino delgado, a colite isquêmica acomete vasos menores e mais distais, por isso é mais localizada e atinge inicialmente a mucosa colônica. A principal causa de isquemia colônica é “não oclusiva” (95% dos casos), resultado de uma redução súbita do fluxo sanguíneo, que geralmente é transitória. Por isso, aproximadamente 85% dos pacientes desenvolvem isquemia apenas da mucosa, sem necrose transmural, e se resolve sem cirurgia ou complicações adicionais.

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA: dor abdominal em cólica, não tão intensa como na isquemia mesentérica aguda. Na maioria das vezes envolve o lado esquerdo do abdome (áreas de menor circulação colateral) e está associada à diarreia sanguinolenta ou hematoquezia e febre.

DIAGNÓSTICO: A COLONOSCOPIA é o exame de escolha e confirma o diagnóstico de isquemia colônica.

TRATAMENTO: A maioria dos pacientes, 85%, apresenta isquemia de espessura parcial, ou seja, de mucosa (por vezes submucosa) e, por isso, tem boa resolução com cuidados de suporte e não requer terapia específica. O tratamento cirúrgico (laparotomia exploradora), indicado quando houver:

Falha no tratamento conservador (febre persistente, leucocitose, irritação peritoneal, diarreia prolongada ou sangramento gastrointestinal maciço);

Evidência clínica de isquemia de toda espessura da parede colônica, com necrose e/ou perfuração colônica e peritonite fecal (como sinais de peritonite e instabilidade hemodinâmica) ou radiológica (como pneumatose, gás no sistema venoso mesentérico ou portal, pneumoperitônio).

A) INCORRETA. A colecistite alitiásica cursa com dor no hipocôndrio direito, não no andar inferior do abdome. Também é comum apresentar febre e leucocitose, ausentes no nosso paciente.

B) INCORRETA.O paciente apresentou piora dos parâmetros hemodinâmicos, mas está sem febre e sem leucocitose, por isso uma “sepse abdominal” não é nossa principal hipótese diagnóstica

C) INCORRETA. A hemoglobina do paciente é 11,1 g/dl o que fala contra a presença de hemorragia. Além disso, a queixa do paciente é dor no andar inferior do abdome.

D) CORRETA. Como vimos, o quadro clínico e o fator de risco (cirurgia aórtica) são compatíveis com o diagnóstico de colite isquêmica.

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Referências

Peter Grubel, MDJ Thomas Lamont, MDGovind Nandakumar, MD, FACS, FASCRS, FSSO. Colonic ischemia. UpToDate, 2024. Disponível em: UpToDate

ZATERKA, Schlioma; PASSOS, Maria do Carmo Friche; CHINZON, Décio (Eds.). Tratado de gastroenterologia: da graduação à pós-graduação. 3. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2023.

Resumo sobre Colite Isquêmica: definição, manifestações clínicas e mais!

Definição de Colite Isquêmica