E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Doença de Blount, uma condição ortopédica caracterizada por distúrbio do crescimento da porção medial da tíbia proximal, levando ao desenvolvimento progressivo de genu varo.
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Vamos nessa!
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Definição de Doença de Blount
A doença de Blount, também conhecida como tíbia vara, é uma deformidade adquirida caracterizada por genu varo progressivo em crianças, resultante da alteração do crescimento da cartilagem na metáfise medial proximal da tíbia. Essa alteração ocorre devido a forças compressivas excessivas sobre a fise medial proximal da tíbia, levando a um distúrbio da ossificação endocondral e consequente desvio angular do membro inferior.
A condição pode ser unilateral ou bilateral e apresenta duas formas principais de manifestação: forma infantil, que geralmente surge entre 1 e 5 anos de idade, frequentemente após o início da marcha e tende a ser bilateral; e forma adolescente, que aparece em idades mais avançadas e pode ser unilateral ou bilateral.
Fatores como obesidade, início precoce da deambulação e ascendência afrodescendente estão associados a maior risco de desenvolvimento da doença, embora sua fisiopatologia completa ainda não seja totalmente esclarecida. A gravidade pode variar desde irregularidades da cartilagem articular até discrepâncias no comprimento dos membros inferiores.
Fisiopatologia da Doença de Blount
A doença de Blount apresenta etiologia multifatorial, envolvendo a interação entre fatores mecânicos e biológicos. Um dos principais fatores associados é a sobrecarga mecânica sobre a tíbia proximal, especialmente em crianças com excesso de peso e que iniciam a deambulação precocemente. Esse aumento de carga pode contribuir para alterações no crescimento da placa epifisária tibial.
A fisiopatologia está relacionada à inibição do crescimento da placa epifisária da tíbia proximal devido à ação de forças compressivas excessivas sobre essa região. Essas forças levam a dano na cartilagem da placa de crescimento e provocam um atraso no processo de ossificação, comprometendo o desenvolvimento normal do osso.
A sobrecarga mecânica altera o processo de formação óssea endocondral, que é fundamental para o crescimento longitudinal da tíbia. Como consequência, ocorre uma alteração no padrão normal de crescimento da placa epifisária.
As forças compressivas são mais intensas na porção póstero-medial da fise tibial, resultando em maior inibição do crescimento no lado medial do joelho. Esse crescimento assimétrico entre as porções medial e lateral da tíbia leva ao desenvolvimento progressivo de deformidade em varo do joelho, característica da doença de Blount.
Manifestações clínicas da Doença de Blount
Inicialmente, o principal achado é o genu varo persistente. Embora o genu varo seja considerado fisiológico em crianças até aproximadamente 2 anos de idade, sua persistência após esse período, especialmente em crianças jovens e com excesso de peso, pode representar um dos primeiros sinais da doença.
Com a progressão do distúrbio de crescimento, a deformidade do joelho torna-se mais evidente e complexa, evoluindo para uma deformidade tridimensional caracterizada por varo do joelho, procurvatum da tíbia, rotação interna tibial e diferença no comprimento dos membros inferiores.
Forma infantil
A doença de Blount infantil geralmente é diagnosticada entre 1 e 3 anos de idade. Nessa fase, a doença costuma apresentar comprometimento bilateral, com deformidade em varo da tíbia associada à torção interna da tíbia. A dor é incomum nesse estágio. Ao exame físico, pode-se observar um “bico” palpável na face medial do côndilo tibial proximal.
Um achado clínico importante é o lateral thrust, que corresponde ao deslocamento lateral do joelho durante a fase de apoio da marcha. Com a progressão da doença, pode ocorrer epifisiodese medial assimétrica irreversível da tíbia proximal, geralmente entre 6 e 8 anos, tornando os tratamentos conservadores menos eficazes.
Forma adolescente
A doença de Blount do adolescente costuma surgir no final da infância ou no início da adolescência e está frequentemente associada ao sobrepeso ou obesidade. Diferentemente da forma infantil, a apresentação costuma ser unilateral e frequentemente cursa com dor na região medial do joelho. Além disso, podem ocorrer alterações associadas no fêmur distal, contribuindo para a deformidade do membro inferior.
Diagnóstico de Doença de Blount
O diagnóstico baseia-se principalmente na história clínica, exame físico e radiografia simples; esses métodos geralmente são suficientes para identificar a condição e avaliar a gravidade da deformidade.
Avaliação clínica e radiográfica
A avaliação inicial inclui história clínica detalhada e exame físico, associados a radiografias anteroposteriores de membros inferiores em posição ortostática. Para análise adequada, o exame deve incluir projeção bilateral do quadril ao tornozelo; isso permite avaliar o alinhamento global do membro inferior e mensurar o grau de varo.
Achados radiográficos sugestivos
Alguns achados radiográficos são característicos da Doença de Blount:
- Beaking medial da epífise tibial;
- Alargamento e irregularidade da fise medial;
- Ossificação epifisária irregular;
- Inclinação medial da epífise e da metáfise tibial em varo.
Essas alterações refletem o comprometimento da placa de crescimento medial da tíbia proximal.
Ângulos utilizados no diagnóstico
A avaliação angular é fundamental para identificar e acompanhar a progressão da doença.
Ângulo metafisário-diafisário (MDA): é formado pela intersecção entre uma linha que conecta os pontos mais distais dos bicos medial e lateral da metáfise tibial e uma linha perpendicular ao eixo longitudinal da diáfise tibial.
A interpretação do ângulo permite prever a evolução da deformidade:
- Ângulo >16°: associado a cerca de 95% de risco de progressão da deformidade;
- Ângulo <10°: geralmente corresponde a varo fisiológico, com aproximadamente 95% de chance de resolução espontânea;
- Ângulo entre 11° e 16°: requer monitorização clínica e radiográfica próxima, devido ao risco de progressão.
Ângulo tibiofemoral: utilizado para medir a gravidade da deformidade em varo do joelho.
Ângulo do bico metafisário medial (MMBA): pode ser utilizado como ferramenta de triagem em indivíduos com suspeita da doença; quando combinado ao MDA, melhora a precisão diagnóstica e permite diagnóstico mais precoce.
Alterações estruturais associadas
Outras alterações anatômicas podem estar presentes:
- desalinhamento em varo intra-articular ou extra-articular;
- rotação interna da tíbia;
- procurvatum da tíbia;
- valgo distal da tíbia;
- frouxidão ligamentar medial ou lateral;
- deformidades do fêmur distal.
Ressonância magnética
A ressonância magnética (RM) é útil para avaliar cartilagem, meniscos, ligamentos e vascularização da fise; além disso, é mais sensível que a radiografia para detectar alterações cartilaginosas precoces. A RM com contraste (gadolínio) é especialmente útil em crianças com diagnóstico tardio ou formas negligenciadas, particularmente após os 4 anos de idade, antes do desenvolvimento de epifisiodese visível na radiografia.
Classificação de Langenskiöld
A Doença de Blount é classificada em seis estágios segundo Langenskiöld, baseados em achados radiográficos e no grau de colapso da fise medial:
- Estágio I: irregularidade da zona metafisária;
- Estágio II: formação de bico metafisário medial;
- Estágio III: desenvolvimento de um “degrau” no bico metafisário;
- Estágio IV: epífise em forma de bico ocupando uma depressão na metáfise medial;
- Estágio V: presença de dupla placa epifisária;
- Estágio VI: formação de barra óssea fisária.
A partir do estágio V, pode ocorrer formação de barra fisária devido à interrupção da cartilagem de crescimento; esse processo pode levar a deformidades angulares permanentes e discrepância no comprimento dos membros.
Avaliação da frouxidão ligamentar
A frouxidão ligamentar pode ser classificada em quatro estágios:
- Estágio 0: frouxidão normal;
- Estágio +: frouxidão medial;
- Estágio ++: frouxidão lateral;
- Estágio +++: frouxidão multidirecional.
Tratamento da Doença de Blount
Antes da definição terapêutica, é essencial avaliar a idade esquelética, pois o potencial de crescimento remanescente influencia o momento e o tipo de intervenção. O objetivo do tratamento é restaurar o alinhamento do membro inferior, evitar progressão da deformidade e prevenir discrepâncias no comprimento dos membros.
- Órteses (brace/KAFO): indicadas para crianças com menos de 4 anos e estágios I ou II de Langenskiöld. A órtese se estende da coxa ao pé e aplica força em valgo no joelho para corrigir o varo. Apresenta melhores resultados quando iniciada antes dos 3 anos, especialmente em crianças não obesas, sendo usada principalmente à noite por cerca de 1 ano. Caso não haja resposta, considera-se tratamento cirúrgico.
- Crescimento guiado (hemiepifisiodese): técnica cirúrgica utilizada em crianças esqueleticamente imaturas para correção progressiva da deformidade. Consiste na hemiepifisiodese lateral da tíbia proximal, utilizando placas, grampos ou pinos para desacelerar o crescimento de um lado da fise e permitir correção gradual do alinhamento. Baseia-se no princípio de Hueter-Volkmann, segundo o qual a compressão reduz o crescimento ósseo. É mais indicada em formas tardias da doença, com varo <15°, encurtamento <1 cm e pelo menos 2 anos de crescimento restante.
- Osteotomia de realinhamento: indicada em casos progressivos ou mais avançados, geralmente antes dos 4 anos em formas infantis progressivas, ou em crianças ≥3 anos ou estágio III da doença. O objetivo é corrigir o eixo do membro com tradução lateral da tíbia, derrotação lateral de 10°–15° e correção em valgo de 5°–10°, frequentemente com hipercorreção em valgo (5°–15°) para reduzir recidivas. A correção pode ser aguda ou gradual.
- Correção aguda: a deformidade é corrigida imediatamente durante a cirurgia. Permite realinhamento rápido, porém apresenta maior risco de lesão do nervo fibular e síndrome compartimental.
- Correção gradual: realizada com fixadores externos (Ilizarov ou Taylor Spatial Frame) após osteotomia. Permite correção progressiva da deformidade em múltiplos planos, com menor risco neurovascular, embora exija tratamento prolongado (12 a 18 semanas) e apresente risco de infecção no local dos pinos.
- Procedimentos adicionais: podem ser necessários em casos mais graves. Entre eles estão ressecção de barra fisária, indicada principalmente em crianças menores de 7 anos, e elevação do platô tibial medial, utilizada em estágios avançados (V e VI de Langenskiöld) com depressão do platô tibial medial.
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Referências
S DMTS, Taqi M, De Leucio A. Blount Disease. [Updated 2024 Jan 9]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560923/
Scott B Rosenfeld, MD. Approach to the child with bow-legs. UpToDate, 2025. Disponível em: UpToDate
