E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Epifisiólise, uma condição que afeta a cartilagem de crescimento, podendo levar ao deslizamento da epífise e comprometer o desenvolvimento ósseo, especialmente em adolescentes.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Epifisiólise
A epifisiólise do fêmur proximal é uma afecção caracterizada pelo deslocamento da epífise femoral em relação ao colo do fêmur, resultante do enfraquecimento da placa epifisária. Esse comprometimento estrutural ocorre, predominantemente, na camada hipertrófica da fise de crescimento, podendo estar associado a sobrecarga mecânica ou alterações intrínsecas da cartilagem epifisária.
O deslocamento ocorre em um padrão característico, no qual a cabeça do fêmur se move inferiormente e posteriormente, com rotação interna, enquanto o colo do fêmur desliza superiormente e anteriormente, com rotação externa.
A etiologia pode ser multifatorial, incluindo predisposição genética, obesidade e alterações endocrinológicas, como hipogonadismo, hipopituitarismo, hiperparatireoidismo, hipotireoidismo e distúrbios do hormônio do crescimento. Além disso, há relatos da doença em pacientes submetidos à irradiação na articulação do quadril.
A epifisiólise apresenta maior prevalência em indivíduos do sexo masculino, especialmente na faixa etária entre 11 e 15 anos, sendo mais comum em meninos negros. A incidência varia entre 0,7 e 3,41 casos por 100 mil indivíduos, conforme estudos epidemiológicos. Embora a manifestação unilateral seja frequente, casos bilaterais ocorrem em 50% a 85% dos pacientes.
Independentemente da causa, a condição decorre da incapacidade da fise de crescimento em suportar as cargas biomecânicas, resultando no deslizamento progressivo da epífise. Esse processo pode ocorrer de forma aguda ou crônica, comprometendo a mobilidade e podendo levar a complicações como necrose avascular da cabeça femoral e osteoartrose precoce, se não diagnosticado e tratado precocemente.
Etiopatologia da Epifisiólise
A fisiopatologia da epifisiólise do fêmur proximal está diretamente relacionada a alterações no processo de ossificação endocondral, que é responsável pela formação e crescimento dos ossos longos. Esse processo ocorre a partir de um molde cartilaginoso que sofre calcificação progressiva, permitindo a substituição por tecido ósseo. No entanto, distúrbios hormonais, fatores anatômicos e sobrecarga mecânica podem comprometer essa ossificação, tornando a epífise femoral mais suscetível ao deslizamento em relação à metáfise.
Durante a adolescência, o periósteo do colo femoral e o anel pericondral da epífise apresentam espessura reduzida, o que diminui a estabilidade estrutural da articulação. O periósteo, uma camada fibrosa que envolve os ossos e desempenha papel essencial na reparação óssea, torna-se menos espesso, fragilizando a conexão entre a epífise e a metáfise. Essa característica anatômica, aliada a fatores sistêmicos como a obesidade e alterações hormonais, aumenta o risco de deslocamento epifisário sob carga mecânica excessiva.
Dentre as principais causas endócrinas associadas à epifisiólise, destacam-se:
- Hipotireoidismo: Redução da produção de hormônios tireoidianos compromete a maturação da cartilagem epifisária, tornando-a mais frágil e predisposta ao deslizamento.
- Pan-hipopituitarismo: Deficiência global dos hormônios hipofisários pode levar ao enfraquecimento da estrutura óssea, favorecendo a epifisiólise.
- Hipogonadismo: A baixa produção de testosterona afeta a maturação esquelética, reduzindo a resistência da placa epifisária ao estresse mecânico.
- Hiperparatireoidismo: A elevação dos níveis de paratormônio estimula a reabsorção óssea, alterando a integridade da fise de crescimento.
A obesidade, presente em grande parte dos casos, exerce um impacto biomecânico significativo, aumentando a carga sobre a articulação do quadril e favorecendo a instabilidade epifisária. Além disso, fatores como prática intensa de atividades físicas e episódios de sinovite podem contribuir para a progressão da doença.
O deslizamento da epífise ocorre de maneira característica: a cabeça femoral desloca-se para baixo e para trás, com rotação interna, enquanto o colo do fêmur se move para cima e para frente, com rotação externa. Esse desalinhamento compromete a congruência articular e pode levar a complicações como necrose avascular da cabeça femoral e osteoartrose precoce.
Manifestações clínicas da Epifisiólise
A epifisiólise do fêmur proximal pode se manifestar de forma aguda ou crônica, apresentando diferentes padrões de sintomas que afetam a mobilidade e a qualidade de vida do paciente.
Forma Aguda
Na apresentação aguda, os sintomas surgem abruptamente, geralmente em um período inferior a três semanas. O paciente refere dor intensa no quadril, que pode ser incapacitante e impedir a deambulação. Muitas vezes, essa dor está associada a um episódio traumático, como uma queda.
Forma Crônica
Na apresentação crônica, os sintomas desenvolvem-se de maneira progressiva e insidiosa. O principal sinal clínico é a claudicação, levando a criança ou adolescente a mancar. A dor geralmente se localiza na região lateral do quadril, podendo irradiar para a nádega e o joelho.
Um ponto importante no quadro clínico é que, em alguns casos, a dor no quadril pode ser ausente ou discreta, sendo o sintoma predominante a dor no joelho. Esse fator pode retardar o diagnóstico, já que a investigação inicial pode focar apenas na articulação do joelho, sem avaliar o quadril.
O reconhecimento precoce das manifestações clínicas da epifisiólise é essencial para evitar complicações, como necrose avascular da cabeça femoral e osteoartrose precoce.
Diagnóstico de Epifisiólise
O diagnóstico da epifisiólise do fêmur proximal é baseado na avaliação clínica e em exames de imagem, sendo essencial para o tratamento precoce e a prevenção de complicações.
Exame clínico
Durante a avaliação física, observa-se que o paciente mantém o membro afetado em rotação externa, postura característica da doença. Além disso, há limitação dos movimentos de rotação interna, flexão e abdução do quadril.
Um achado clássico é o Sinal de Drehman, que ocorre quando, ao flexionar passivamente a coxa do paciente, há uma rotação externa e uma abdução involuntária do quadril. Esse sinal é altamente sugestivo de epifisiólise.
A obesidade é uma característica comum entre os pacientes, sendo observada na maioria dos casos.
Exames de imagem
A radiografia simples do quadril é o exame de escolha para confirmação diagnóstica, sendo realizada nas projeções Ântero-Posterior (AP) e de Lauestein (perfil de “rana”). Alguns achados importantes incluem:
- Sinal de Trethovan: a linha de Klein, traçada na porção superior do colo femoral na radiografia AP, normalmente atravessa a epífise femoral. Quando isso não ocorre, há indicação de deslizamento.
- Sinais prévios ao deslocamento: espessamento da placa epifisária, que perde seu aspecto serrilhado e torna-se lisa.
- Sinal do cajado: em casos crônicos, observa-se remodelamento ósseo, resultando em um colo femoral encurvado semelhante a um cajado.
Nos casos mais leves ou iniciais, onde a radiografia pode não mostrar alterações evidentes, a ressonância magnética pode ser solicitada para avaliar sinais precoces da doença.
Classificação da gravidade
A epifisiólise da cabeça femoral é classificada em três graus, conforme a extensão do deslizamento:
- Grau I: até 1/3 de deslizamento.
- Grau II: entre 1/3 e 1/2 de deslizamento.
- Grau III: mais de 1/2 de deslizamento.
O diagnóstico precoce é essencial para evitar complicações, como necrose avascular da cabeça femoral e osteoartrose precoce.
Tratamento da Epifisiólise
O tratamento da epifisiólise do fêmur proximal é essencial para evitar complicações graves, como necrose avascular da cabeça femoral, condrólise e osteoartrose precoce. O tratamento conservador (com repouso, tração e imobilização com gesso) apresentou resultados insatisfatórios e está em desuso. Atualmente, a abordagem é cirúrgica, com fixação da epífise ao colo femoral para impedir a progressão do deslizamento.
Conduta cirúrgica
A cirurgia deve ser realizada o mais rápido possível, sendo considerada uma urgência para casos estáveis e uma emergência para casos instáveis.
- Lesões Estáveis:
- Não é realizada redução do deslizamento.
- O paciente é posicionado em rotação neutra na mesa cirúrgica (patela voltada para cima).
- A fixação é feita de forma percutânea com um parafuso canulado.
- O apoio parcial com muletas é permitido por 4 a 6 semanas, seguido da liberação do apoio total.
- Lesões Instáveis:
- O tratamento deve ocorrer em até 12 horas.
- O paciente é colocado com cautela em decúbito dorsal e em rotação neutra.
- Não se realiza redução do deslizamento para evitar lesões vasculares.
- Pode ser feita uma descompressão articular por punção capsular.
- A fixação é feita com um único parafuso.
- O apoio parcial com muletas é mantido por três meses, antes da liberação total.
Fixação profilática contralateral
Embora a epifisiólise geralmente ocorra de forma unilateral, alguns especialistas recomendam a fixação preventiva do lado contralateral, especialmente em pacientes com alto risco de bilateralidade, como:
- Meninas menores de 12 anos e meninos menores de 14 anos.
- Pacientes com doenças metabólicas associadas.
- Indivíduos com baixo nível socioeconômico, que podem ter dificuldade de acompanhamento médico regular.
A abordagem precoce e adequada evita deformidades e melhora o prognóstico a longo prazo.
De olho na prova!
Não pense que esse assunto fica fora das provas de residência, concursos públicos e até nas avaliações da graduação. Veja abaixo:
RJ – Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ (Hospital Universitário Clementino Fraga Filho — HUCFF) – 2025 – Residência (Acesso Direto)
Pode-se afirmar que a epifisiólise proximal do fêmur se manifesta classicamente com dor no quadril em paciente obeso, com idade entre:
A) 11 e 16 anos; masculino; afrodescendente
B) 10 e 14 anos; feminino; afrodescendente
C) 10 e 14 anos; masculino; caucasiano
D) 11 e 16 anos; feminino; caucasiana
Comentário da questão:
GABARITO: ALTERNATIVA A
Discussão sobre a questão
O que o examinador quer saber com esta pergunta?
Epidemiologia da epifisiólise do fêmur proximal.
O que você precisa saber para responder a esta pergunta:
Epifisiólise do fêmur proximal:
Na epifisiólise, uma alteração na fise da cabeça do fêmur leva a uma fragilidade. Há relação hormonal, grande influência do estirão puberal e relação direta com obesidade. É uma doença rara que acomete adolescentes pré-púberes ou na puberdade (10 a 16 anos).
O escorregamento que ocorre, na realidade, é do colo do fêmur, que se anterioriza e ascende. A cabeça permanece locada no quadril e roda para posterior. Com isso, o membro inferior geralmente fica encurtado, rodado externo, e há restrição de abdução e rotação.
O sinal mais característico é o sinal de Drehmann, ou tecelão, em alemão. Com o paciente em decúbito dorsal, faz-se a flexão do seu quadril, segurando-se pelo pé; o quadril automaticamente roda externo, jogando o pé para centro, devido à alteração anatômica.
O tratamento, resumidamente, envolve a fixação in situ com parafuso da cabeça em seu lugar.
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Referências
SIQUEIRA, Eduardo Martins de; MORAES, Cícero (org.). Manual de ortopedia para generalista. Governador Valadares: Univale Editora, 2022. 320 p. ISBN 978-65-87227-31-3.
COSTA, Leonardo Fernando da; ZANCO, Lucas Antonio Mendo; FONTANA, Gustavo de Souza e Castro; ENCARNAÇÃO, Letícia Solon; JORGE, Greco Camargo Ferreira. Possíveis complicações a longo prazo da epifisiólise. Brazilian Journal of Health Review, Curitiba, v. 7, n. 2, p. 01-12, mar./abr. 2024. DOI: 10.34119/bjhrv7n2-367.
MOTTA FILHO, Geraldo da Rocha; BARROS FILHO, Tarcisio Eloy Pessoa de. Ortopedia e traumatologia. 1. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018. ISBN 978-85-352-7669-5.
