Fala, doc! Que tal aprofundar seus conhecimentos em mais um tema importante? Hoje o foco é o Eritema Multiforme, uma condição inflamatória da pele que costuma surgir de forma abrupta e está relacionada, na maioria das vezes, a infecções virais ou ao uso de alguns medicamentos.
O Estratégia MED está aqui para tornar esse conteúdo mais claro e direto, ajudando você a tomar decisões com mais confiança na prática médica.
Vamos juntos nessa!
Navegue pelo conteúdo
Definição de Eritema Multiforme
O eritema multiforme é uma condição inflamatória de natureza imunomediada, classificada como uma reação de hipersensibilidade aguda. Caracteriza-se clinicamente por lesões cutâneas em forma de alvo (target lesions), que surgem principalmente nas extremidades, como mãos, braços, pés e pernas.
Essas lesões podem ser maculares, papulares, bolhosas ou urticariformes, e costumam aparecer dentro de 48 a 72 horas após o desencadeante, com resolução espontânea entre 7 e 21 dias.
A doença pode envolver também mucosas, como a oral, ocular e genital. Quando há acometimento significativo dessas regiões, o quadro é denominado eritema multiforme maior; quando as lesões são predominantemente cutâneas e sem envolvimento relevante das mucosas, trata-se do eritema multiforme menor. Essa distinção é importante para o manejo e prognóstico do paciente.
Na maioria das vezes, o eritema multiforme apresenta curso benigno e autolimitado, com resolução completa sem complicações. O tratamento do episódio agudo foca no alívio dos sintomas, controle da dor e suporte à recuperação.
Etiologia do Eritema Multiforme
A etiologia do eritema multiforme é multifatorial, envolvendo principalmente infecções, medicamentos e, em menor frequência, doenças sistêmicas, malignidades e outras exposições.
A causa mais comum identificada é a infecção pelo herpes-vírus simples (HSV), sobretudo o tipo I, sendo responsável por aproximadamente metade dos casos. Nesses pacientes, o eritema multiforme costuma surgir de 3 a 14 dias após um episódio de herpes labial, embora possa haver variação temporal.
Outras viroses também estão associadas, como a mononucleose infecciosa, infecções por HIV, ORF, varicela, hepatite B, sarampo, parotidite, parvovírus B19 e até mesmo após a vacinação com vírus vivos, como vaccínia.
Entre as infecções bacterianas, o Mycoplasma pneumoniae é um importante agente etiológico, especialmente em crianças, com manifestações que surgem algumas semanas após o quadro respiratório.
Outras bactérias envolvidas incluem estreptococos, agentes de pneumonia, febre tifoide, sífilis, tuberculose, e até o Mycobacterium leprae, relacionado ao estado reacional da hanseníase virchowiana.
Medicamentos também são importantes gatilhos, com destaque para analgésicos, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), antibióticos (particularmente sulfas) e barbitúricos.
O eritema multiforme também pode estar ligado a micoses profundas, como histoplasmose e coccidioidomicose, além de doenças autoimunes como lúpus eritematoso sistêmico, dermatomiosite e poliarterite nodosa.
Casos mais raros ocorrem após exposição a soros, proteínas estranhas, substâncias tóxicas ou alimentos deteriorados, e também no contexto de radioterapia, gravidez ou uso de anticoncepcionais orais. Em alguns indivíduos, especialmente jovens, nenhuma causa é identificada.
Fisiopatologia do Eritema Multiforme
A fisiopatologia do eritema multiforme ainda não é completamente compreendida, mas os mecanismos mais bem estudados envolvem os casos associados ao vírus herpes simplex (HSV).
Nesses casos, acredita-se que o eritema multiforme decorra de uma resposta imune mediada por células contra antígenos virais presentes na pele. A presença de DNA viral em biópsias de lesões cutâneas reforça essa hipótese.
No desenvolvimento das lesões mucocutâneas associadas ao HSV, observa-se uma interação complexa entre diversos elementos: células precursoras CD34+ de Langerhans, fragmentos de DNA viral, queratinócitos epidérmicos, células T auxiliares (CD4+) do subtipo Th1 específicas para HSV, interferon-gama (IFN-γ) e linfócitos T autorreativos.
Esses elementos promovem dano ao epitélio e desencadeiam o processo inflamatório típico do eritema multiforme. A resposta imune celular, especialmente com a participação de macrófagos e linfócitos T CD8+, desempenha papel central na lesão tecidual, por meio da liberação de citocinas inflamatórias.
Nos casos induzidos por medicamentos, a fisiopatologia apresenta uma diferença: em vez do IFN-γ, destaca-se a presença do fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), o que leva à necrose dos queratinócitos como evento patológico inicial.
A susceptibilidade genética também influencia o desenvolvimento do eritema multiforme. Estudos indicam uma associação entre formas recorrentes da doença e certos alelos do sistema HLA, como HLA-A33, B35, DR4, DQB1*03:01, DQ3 e DR53. Especificamente, o HLA-DQ3 tem sido associado ao eritema multiforme pós-herpético, sendo sugerido como um possível marcador diagnóstico.
Manifestações clínicas do Eritema Multiforme
O eritema multiforme pode se manifestar com lesões cutâneas e mucosas, embora as mucosas frequentemente sejam poupadas. A história clínica deve investigar possíveis gatilhos, como infecções, uso de medicamentos e sintomas constitucionais.
Fase prodrômica
No eritema multiforme minor, os sintomas prodrômicos costumam ser ausentes, inespecíficos ou leves, incluindo fadiga, mal-estar e sintomas respiratórios altos. A erupção cutânea aparece geralmente em até três dias, com progressão centrípeta.
Já no eritema multiforme major, os sintomas são mais intensos e incluem febre moderada, dores generalizadas, tosse, dor torácica, dor de garganta, vômitos e diarreia, podendo durar até duas semanas antes do surgimento das lesões cutâneas. Tosse e sintomas respiratórios são comuns em casos relacionados a Mycoplasma pneumoniae.
Manifestações cutâneas
A lesão típica é a em alvo (target), com três zonas concêntricas e bordas bem definidas. A periferia é eritematosa e pode conter microvesículas; a zona intermediária é edematosa e palpável; o centro pode ser eritematoso ou apresentar bolha. Essas zonas refletem diferentes estágios evolutivos da lesão.
As lesões tendem a ser simétricas, acometendo preferencialmente superfícies extensoras, palmas das mãos, dorsos dos pés, face e orelhas. Têm menos de 3 cm e geralmente não são pruriginosas. Lesões atípicas podem coexistir, com margens mal definidas e menor variação de cores.
Manifestações mucosa
As lesões mucosas são mais comuns na cavidade oral, mas podem acometer mucosas urogenitais e oculares. Iniciam como bolhas, evoluindo para erosões cobertas por pseudomembranas brancas.
As lesões labiais podem apresentar crostas hemorrágicas espessas, e as erosões nas bochechas, palato e genitais podem ter revestimento fibrinoso esbranquiçado. São dolorosas e podem preceder, coincidir ou seguir as lesões cutâneas. Casos extensos podem causar desidratação ou perda de peso pela dificuldade alimentar.
Tratamento do Eritema Multiforme
O tratamento do eritema multiforme varia conforme a gravidade do quadro e envolve medidas tópicas e sistêmicas.
Tratamento tópico
Nos casos leves, com poucas lesões erosivas, pode-se utilizar soluções antissépticas, como água boricada a 2% ou permanganato de potássio diluído (0,1 g em 3.000 mL de água). Cremes com corticosteroides, isoladamente ou associados a antibióticos, ajudam na redução da inflamação.
Lesões orais podem ser tratadas com água oxigenada diluída (10% em proporção 1:15) e outros antissépticos bucais. Se houver suspeita de candidíase, associa-se nistatina. Para alívio da dor em formas dolorosas, utiliza-se xilocaína viscosa, especialmente antes das refeições.
Tratamento sistêmico
Anti-histamínicos podem ser úteis nos casos com prurido. Quando há suspeita de etiologia herpética, utiliza-se aciclovir (1 g/dia, dividido em 5 doses), por 5 a 10 dias. Em formas graves, pode ser necessário aciclovir intravenoso. Casos recorrentes podem exigir tratamento profilático com aciclovir, valaciclovir ou fanciclovir, ajustando-se a dose mínima eficaz para prevenir surtos.
Se houver infecção bacteriana associada, como infecção de vias aéreas com febre e mal-estar, pode-se prescrever eritromicina ou cefalosporinas. Penicilinas, sulfas e certos anti-inflamatórios devem ser evitados devido ao risco de reações de hipersensibilidade.
O uso de corticosteroides é controverso, mas pode ser eficaz, começando por aplicação intramuscular e mantendo prednisona por via oral, com doses de 0,5 a 1 mg/kg/dia, ajustadas conforme a gravidade. Outras opções terapêuticas incluem talidomida (com ação imunomoduladora), ciclosporina, micofenolato de mofetila, dapsona, azatioprina e terapia com PUVA (ultravioleta A com psoraleno).
É essencial suspender qualquer medicamento suspeito de desencadear o quadro. Casos com comprometimento ocular requerem avaliação oftalmológica. Formas graves podem necessitar de internação hospitalar e manejo multidisciplinar.
De olho na prova!
Não pense que esse assunto foca fora das provas de residência, concursos públicos e até das avaliações da graduação. Veja a seguir:
Estratégia MED – 2024 – Residência (Acesso Direto)
Assinale a alternativa correta sobre o eritema multiforme.
A) A apresentação clínica mais comum é marcada por nódulos eritematosos nos membros inferiores.
B) O que marca a forma major é a presença de grandes lesões maiores do que cinco centímetros.
C) O uso de analgésicos não esteroides é o principal fator desencadeante.
D) A profilaxia antiviral crônica é, frequentemente, prescrita empiricamente para a forma da doença induzida pelo herpes simples.
E) O tratamento consiste no uso de antibióticos.
Solução em texto
GABARITO: ALTERNATIVA D
O eritema multiforme (EM) é uma doença inflamatória da pele e mucosas caracterizada pela típica lesão em alvo.
O entendimento atual é que o EM seja uma manifestação mucocutânea de uma reação imunológica direcionada à pele que ocorre como consequência de uma infecção. O herpes vírus simples é claramente o agente infeccioso mais associado.
O início do quadro é agudo, com um completo desenvolvimento em até 72h! A lesão clínica característica do eritema multiforme é a lesão em alvo. Cada lesão mede aproximadamente 3 centímetros e possui 3 zonas distintas. Há uma parte central mais eritematosa, acinzentada ou bolhosa, circundada por dois anéis concêntricos. A borda é eritematosa e muito bem delimitada.
O eritema multiforme pode ser dividido em maior e menor. O EM maior é marcado por intenso acometimento das mucosas e proeminentes sintomas sistêmicos. Já no EM menor, o acometimento das mucosas é pequeno ou ausente e não há sintomas sistêmicos!
A) Incorreta a alternativa A. Como vimos, essa não é a apresentação do eritema multiforme. Essa descrição de nódulos eritematosos nos membros inferiores é mais característica do eritema nodoso.
B) Incorreta a alternativa B. O que marca o eritema multiforme na forma major (maior) é o intenso acometimento de mucosas e sintomas sistêmicos.
C) Incorreta a alternativa C. O principal fator associado é a infecção pelo herpes simples.
D) Correta a alternativa D. Como há forte relação com infecção por herpes simples, nos casos recidivantes, podemos realizar profilaxia com aciclovir para reduzir o número de crises.
E) Incorreta a alternativa E. O tratamento na fase aguda é realizado com corticoide sistêmico.
Veja também!
- Resumo sobre petéquias: definição, etiologias e mais!
- Resumo sobre Cistos Cutâneos – Parte 1: definição, tipo e mais!
- Resumo sobre Cistos Cutâneos – Parte 2: definição, tipo e mais!
- Resumo sobre Erupções purpúricas: definição, tipos e mais!
- Resumo sobre Radiodermatite: definição, manifestações clínicas e mais!
Referências
Hafsi W, Badri T. Erythema Multiforme. [Updated 2024 Oct 29]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470259/
RIVITTI, Evandro A. Manual de dermatologia clínica de Sampaio e Rivitti. 2. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2024.
