E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Hemobilia, uma condição caracterizada pelo sangramento para o interior da árvore biliar, geralmente decorrente de trauma hepático, procedimentos hepatobiliares ou lesões vasculares.
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Vamos nessa!
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Definição de Hemobilia
A hemobilia é definida como a presença de sangue no interior da árvore biliar, resultante do sangramento proveniente de estruturas vasculares que se comunicam de forma anormal com os ductos biliares.
Trata-se de uma causa incomum, porém clinicamente relevante, de hemorragia gastrointestinal, podendo manifestar-se quando o sangue extravasa para o trato biliar e alcança o duodeno.
Na maioria dos casos, a hemobilia está associada a causas iatrogênicas, especialmente após procedimentos invasivos hepatobiliares, embora também possa decorrer de trauma abdominal, neoplasias ou alterações vasculares. A condição pode levar à formação de coágulos na via biliar, causando obstrução, icterícia e dor abdominal, além de sangramento digestivo alto.
Etiologia da Hemobilia
A etiologia da hemobilia é ampla e envolve diferentes mecanismos capazes de produzir comunicação anormal entre o sistema vascular e a árvore biliar, resultando em sangramento para o interior dos ductos biliares. As causas podem ser agrupadas em iatrogênicas, traumáticas, neoplásicas, infecciosas e vasculares.
- Iatrogênica: é a causa mais frequente na prática clínica atual e está relacionada a procedimentos diagnósticos e terapêuticos realizados sobre o fígado e as vias biliares. Inclui biópsia hepática percutânea, colangiografia e drenagem biliar trans-hepática, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica com esfincterotomia, além de intervenções como ablação por radiofrequência, quimioembolização transarterial e shunt portossistêmico intra-hepático transjugular. O sangramento decorre de lesão direta de vasos adjacentes aos ductos biliares ou da formação e ruptura tardia de pseudoaneurismas;
- Traumática: ocorre após trauma abdominal fechado ou penetrante, especialmente envolvendo o quadrante superior direito. As lacerações hepáticas podem estabelecer comunicação entre vasos intra-hepáticos e a árvore biliar, permitindo o extravasamento de sangue para os ductos biliares.
- Neoplásica: representa a principal causa espontânea de hemobilia. Tumores hepatobiliares primários ou metastáticos, como carcinoma hepatocelular, colangiocarcinoma, câncer de vesícula biliar e neoplasias pancreáticas, podem provocar sangramento por invasão direta da mucosa biliar ou por erosão de estruturas vasculares, favorecida pela fragilidade vascular tumoral;
- Infecciosa: está associada principalmente a infecções parasitárias da via biliar, mais comuns em áreas endêmicas. Parasitas como Ascaris lumbricoides, Clonorchis sinensis e Fasciola hepatica causam inflamação crônica, obstrução e erosão da parede biliar, podendo levar à lesão vascular e ao sangramento intrabiliar;
- Vascular: envolve alterações estruturais dos vasos hepáticos e peribiliares, como aneurismas e pseudoaneurismas da artéria hepática, malformações vasculares, varizes biliares e portal biliopathy associada à hipertensão portal. Nessas situações, a ruptura vascular ou o aumento da pressão sanguínea favorece a comunicação com o sistema biliar e o desenvolvimento da hemobilia.
Manifestações clínicas da Hemobilia
As manifestações clínicas da hemobilia são variáveis e dependem principalmente da intensidade do sangramento, da sua origem arterial ou venosa e do grau de obstrução biliar associado. A apresentação clínica pode ser intermitente ou aguda, o que frequentemente dificulta o diagnóstico.
A manifestação clássica da hemobilia é conhecida como tríade de Quincke, composta por dor no quadrante superior direito do abdome, icterícia e hemorragia digestiva alta. No entanto, essa tríade completa está presente em apenas cerca de 20% a 35% dos casos, o que limita sua utilidade como critério diagnóstico isolado. A ausência de um ou mais desses sinais não exclui a possibilidade de hemobilia.
A hemorragia digestiva é uma das manifestações mais frequentes e pode ocorrer sob a forma de hematêmese, melena ou, menos frequentemente, hematoquezia. O padrão do sangramento depende da velocidade e do volume da perda sanguínea. Em sangramentos arteriais, a apresentação tende a ser mais exuberante e potencialmente grave, enquanto sangramentos venosos costumam ser de menor intensidade e, por vezes, autolimitados.
A dor abdominal, geralmente localizada no quadrante superior direito ou na região epigástrica, ocorre devido à distensão das vias biliares causada pela presença de sangue e coágulos no interior dos ductos. Essa dor pode ser contínua ou intermitente e frequentemente se associa à obstrução biliar transitória.
A icterícia resulta da obstrução mecânica do fluxo biliar pelos coágulos formados dentro da árvore biliar. Esse bloqueio pode levar à elevação dos níveis séricos de bilirrubina e fosfatase alcalina, caracterizando um padrão colestático. Em alguns casos, observa-se também elevação de transaminases, especialmente quando há inflamação ou sofrimento hepático associado.
Em pacientes portadores de drenos biliares, uma manifestação característica é a presença de sangue ou conteúdo hemático no débito do dreno, o que pode ser um sinal precoce de hemobilia iatrogênica. Esse achado é particularmente relevante após procedimentos percutâneos hepáticos.
Complicações secundárias podem surgir como consequência das manifestações clínicas iniciais. A presença de coágulos na via biliar favorece a estase biliar, aumentando o risco de colangite aguda, colecistite hemorrágica e pancreatite aguda.
Em casos mais graves, a perda sanguínea significativa pode levar a anemia aguda e instabilidade hemodinâmica, com evolução para choque hemorrágico se não houver intervenção adequada.
Diagnóstico da Hemobilia
O diagnóstico inicia-se pela suspeita clínica, que é fundamental devido à raridade e à apresentação muitas vezes inespecífica da hemobilia. Deve ser considerada em pacientes com hemorragia digestiva alta de origem indeterminada, especialmente quando associada a dor no quadrante superior direito, icterícia ou antecedente recente de procedimentos hepatobiliares, trauma abdominal ou neoplasias hepáticas e biliares. A tríade clássica de Quincke pode estar presente, porém ocorre apenas em uma minoria dos casos e não deve ser utilizada como critério isolado.
Avaliação laboratorial
Os exames laboratoriais fornecem achados indiretos que auxiliam na suspeita diagnóstica. É frequente a presença de anemia, proporcional à intensidade do sangramento. As provas de função hepática costumam revelar padrão colestático, com elevação de bilirrubina e fosfatase alcalina, podendo haver aumento das transaminases quando existe obstrução biliar ou inflamação associada. Esses achados não são específicos, mas reforçam a hipótese quando correlacionados ao quadro clínico.
Métodos de imagem iniciais
A tomografia computadorizada com contraste, preferencialmente em protocolo angiográfico, é um dos principais exames iniciais. Permite identificar sangue na árvore biliar, pseudoaneurismas, extravasamento de contraste, lesões vasculares e alterações hepáticas associadas, além de auxiliar no planejamento terapêutico. Trata-se de exame rápido, amplamente disponível e não invasivo.
A ultrassonografia abdominal, especialmente com Doppler, pode demonstrar dilatação das vias biliares, material ecogênico compatível com coágulos e alterações vasculares. No entanto, sua sensibilidade é limitada, sendo dependente do operador e das condições do paciente.
A ressonância magnética com colangiopancreatografia pode ser utilizada como método complementar para avaliação detalhada da árvore biliar e identificação de obstruções, embora tenha menor aplicabilidade em cenários agudos devido ao maior tempo de execução.
Avaliação endoscópica
A endoscopia digestiva alta tem papel central no diagnóstico. A visualização direta de sangue ou coágulos emergindo pela papila duodenal maior é altamente sugestiva e praticamente confirma a hemobilia. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) permite identificar defeitos de enchimento compatíveis com coágulos na via biliar e, além disso, oferece possibilidade terapêutica, como desobstrução e drenagem.
Angiografia
A angiografia é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico definitivo da hemobilia, principalmente nos casos de sangramento ativo, persistente ou com instabilidade hemodinâmica. Esse método permite identificar com precisão a fonte do sangramento, como pseudoaneurismas, fístulas arterio biliares ou extravasamento ativo de contraste, possibilitando tratamento imediato por meio de embolização transcateter.
Tratamento da Hemobilia
Todos os pacientes devem receber avaliação e estabilização hemodinâmica imediata. Isso inclui monitorização contínua, reposição volêmica, transfusão de hemoderivados quando indicada e correção de distúrbios da coagulação.
Em casos leves, especialmente aqueles associados a sangramento venoso ou iatrogênico de baixo débito, o tratamento conservador pode ser suficiente, com observação clínica e suporte clínico adequado.
Tratamento conservador
A abordagem conservadora é indicada nos casos de hemobilia leve e autolimitada. É comum em pacientes com sangramento discreto após drenagem biliar trans hepática, nos quais o sangramento pode cessar espontaneamente com a maturação do trajeto do dreno. Ajustes no posicionamento do cateter ou troca por um cateter de maior calibre podem promover efeito tamponante sobre o local do sangramento. Essa abordagem exige vigilância rigorosa para detecção precoce de piora clínica.
Tratamento endoscópico
O tratamento endoscópico é indicado em pacientes hemodinamicamente estáveis ou como primeira abordagem quando há obstrução biliar associada. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica permite a remoção de coágulos intrabiliares, reduzindo a pressão no sistema biliar e aliviando sintomas como dor e icterícia. Além disso, possibilita medidas hemostáticas locais, como injeção de adrenalina diluída, coagulação térmica, aplicação de clipes e tamponamento com balão, especialmente quando o sangramento se origina próximo à papila duodenal.
A colocação de stents biliares, preferencialmente metálicos totalmente cobertos, tem papel relevante, pois promove efeito tamponante sobre a parede biliar e mantém a drenagem do fluxo biliar. Essa estratégia pode ser definitiva ou atuar como ponte para terapias mais invasivas.
Tratamento radiológico intervencionista
A angiografia com embolização arterial transcateter é considerada o tratamento de escolha nos casos de hemobilia significativa, persistente ou associada a instabilidade hemodinâmica. Esse método permite identificar com precisão a fonte do sangramento, como pseudoaneurismas ou fístulas arterio biliares, e tratá-la por meio da oclusão seletiva do vaso acometido. As taxas de sucesso são elevadas, variando entre 80% e 100%, tornando essa abordagem o padrão terapêutico na maioria dos casos graves.
Em pacientes com risco elevado de isquemia hepática, como aqueles com trombose da veia porta ou transplante hepático, a embolização deve ser cuidadosamente avaliada. Nesses casos, a colocação de stents vasculares cobertos pode ser preferida, pois permite controlar o sangramento preservando o fluxo arterial hepático.
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico é reservado para situações excepcionais, quando as abordagens endoscópicas e radiológicas falham ou não estão disponíveis, ou ainda em casos de pseudoaneurismas infectados, trauma hepático extenso ou sangramento incontrolável. As opções cirúrgicas incluem ligadura arterial, ressecção de pseudoaneurismas ou hepatectomia segmentar. Apesar de eficaz, a cirurgia está associada a maior morbimortalidade e, por isso, é considerada última alternativa terapêutica.
Manejo das complicações
Complicações decorrentes da hemobilia, como colangite, colecistite hemorrágica ou pancreatite, devem ser tratadas de acordo com protocolos específicos. Antibióticos intravenosos estão indicados nos casos de infecção, e intervenções adicionais podem ser necessárias para garantir drenagem biliar adequada.
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Referências
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