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Visão geral
A heparina não fracionada é amplamente utilizada como anticoagulantes em estados pró-trombóticos, tanto para a prevenção quanto para o tratamento, como nos casos de trombose venosa profunda, embolia pulmonar, bem como fibrilação atrial e, infarto agudo do miocárdio.
Seu uso é bastante comum no cenário do Sistema Único de Saúde, devido à maior acessibilidade do que as heparinas de baixo peso molecular. Uma das desvantagens é a necessidade de monitoramento contínuo no início da terapia e seu uso é preferencial em pacientes com alto risco de sangramento pela possibilidade de reversão.
Indicações e dosagem da heparina
Pode ser administrada via endovenosa ou subcutânea. Geralmente, a heparina intravenosa é administrada para tratamento de condições já estabelecidas em solução de infusão contínua, enquanto a administração subcutânea é intermitente e usada para prevenir o tromboembolismo.
As indicações de heparina são:
- Profilaxia de tromboembolismo venoso
- Trombose venosa profunda estabelecida
- Tromboembolismo pulmonar
- Fibrilação atrial (utilizada na prevenção de acidente vascular cerebral e embolia sistêmica).
- Síndrome coronariana aguda (infarto agudo do miocárdio com ou sem elevação de segmento ST ou angina estável)
- AVC ou ataque isquêmico transitório (AIT)
- Trombose neonatal
- Gravidez
- Síndrome do anticorpo
- Anestesia neuroaxial
- Perioperatório
O esquema de doses plenas utiliza de 24.000 a 32.000 UI em 24 horas, administradas preferencialmente em bomba de infusão contínua, mas podendo ser utilizada injeção intravenosa intermitente. A dose profilática é utilizada de 10.000 a 15.000 UI, geralmente administrada como uma injeção subcutânea, administrada duas ou três vezes ao dia.
Enquanto doses são usadas para tratamento de doenças tromboembólicas instaladas, como embolia pulmonar, oclusão arterial periférica aguda, a prevenção primária de trombose venosa é feita em pacientes em perioperatório, principalmente ortopédico, e pacientes em estado crítico com alto risco trombótico.
Monitoramento
O tempo de tromboplastina parcial ativada é realizado no início e a cada 6 horas até que 2 ou mais valores terapêuticos sejam obtidos, geralmente entre 70 a 110 segundos, então o TTPa pode ser avaliado a cada 24 horas.
Outra forma de monitoramento inclui os níveis de atividade anti-fator Xa. Um nível é considerado terapêutico de 0,3 a 0,7 unidades internacionais/mililitro. Não há evidências para apoiar o uso de um sobre o outro ou o uso de ambos para monitoramento de rotina.
Efeitos adversos da heparina não fracionada
O principal efeito adverso e preocupante da heparina é o sangramento, que podem ocorrer na urina ou nas fezes, além de hematomas, erupções petequiais e hemorragias nasais.
#Ponto importante: Em caso de sangramentos graves a pronta reversão do efeito da heparina pode ser realizada aplicando sulfato de protamina.
Outros efeitos adversos típicos do uso de heparina incluem trombocitopenia, reações no local da injeção e outros efeitos adversos observados apenas com a administração crônica de heparina.
A trombocitopenia ocorre tipicamente em até 30% dos pacientes que recebem heparina. A do tipo I ocorre entre 48 a 72 horas do início da heparina, enquanto tipo II, chamada de trombocitopenia induzida por heparina, geralmente ocorre cerca de cinco dias após o início da terapia com heparina pela formação de anticorpos antifator IV.
O monitoramento de efeitos adversos inclui avaliação laboratorial de hemoglobina, hematócrito, contagem de plaquetas a cada 2 a 3 dias durante a terapia, em busca de possível sangramento ativo.
Contraindicações
- A contagem de plaquetas é de 100.000/mm ou inferior.
- Impossibilidade de realizar testes de monitoramento.
- O paciente com sangramento ativo e incontrolável, exceto por coagulação intravascular disseminada.
- Pacientes com história de trombocitopenia induzida por heparina também devem evitar o seu uso.
#Ponto importante: Na prática, esta lista não pode substituir o julgamento do médico, que deve avaliar os riscos e benefícios para cada paciente.
Características farmacológicas da heparina não fracionada
Farmacodinâmica
Uma vez administrada, as heparinas agem indiretamente ligando-se à antitrombina em vez de ligarem-se diretamente aos fatores de coagulação. A ligação à antitrombina bloqueia vários fatores diferentes da cascata de coagulação, mas dois são predominantes: a trombina (fator IIa) e o fator Xa. Ao inativar a trombina, bloqueia a conversão do fibrinogênio em fibrina, evitando a formação de coágulos e prolongando o tempo de coagulação do sangue.
#Ponto importante: A heparina não afeta o tempo de sangramento, mas prolonga o tempo que o sangue leva para coagular.
Farmacocinética
A forma usada clinicamente como anticoagulante é isolada do intestino suíno ou bovino. Possui uma mistura de polissacarídeos de diferentes comprimentos, correspondendo a um peso molecular médio de aproximadamente 15.000 daltons, podendo chegar a 30.000 daltons. É bem mais alto quando comparada às heparinas de baixo peso molecular, como a enoxaparina, que possui um peso molecular médio de aproximadamente 4.000 a 5.000 daltons.
A heparina não é absorvida por vias enterais. É parcialmente metabolizada no fígado pela enzima heparinase, sofrendo N-dessulfatação, e pelo sistema retículo endotelial (RE). Sugere-se que o fármaco seja transportado do plasma para o interior do RE por fagocitose, sendo este seu principal mecanismo de eliminação. A meia-vida varia entre 30-180 minutos e é dose-dependente, aumentado em pacientes com insuficiência renal crônica.
#Ponto importante: Quando administrado SQ, o início da ação geralmente ocorre em 1 a 2 horas em comparação com um efeito anticoagulante imediato com administração IV de heparina. A injeção intramuscular está associada a maior no nível de dor, irritação e formação de hematoma e não deve ser usada.
Veja também:
- Resumo de Síndrome coronariana aguda sem supra do segmento ST (SCASSST)
- Resumo de fibrilação atrial e o flutter atrial
- Resumo de tromboflebite superficial: diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo de aterosclerose: manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento e mais
- Resumo de AVCi
- Resumo de vitamina K: indicações, farmacologia e mais!
- Resumo sobre ácido acetilsalicílico (AAS): indicações, farmacologia e mais!
Referências bibliográficas:
- Bulário profissional Heparina NF. Disponível ANVISA.
- Russel D Hull, David A Garcia, Allison E Burnett. Heparin and LMW heparin: Dosing and adverse effects. Uptodate.
- Warnock LB, Huang D. Heparin. [Updated 2022 Jul 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538247/
- Crédito da imagem em destaque: Pixabay
