E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Hiponatremia associada ao exercício, uma condição caracterizada pela redução dos níveis de sódio sérico durante ou após atividades físicas prolongadas, geralmente relacionada à ingestão excessiva de líquidos hipotônicos e à secreção inadequada de ADH, podendo evoluir com sintomas neurológicos potencialmente graves.
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Vamos nessa!
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Definição de Hiponatremia associada ao exercício
A hiponatremia associada ao exercício é uma condição caracterizada pela redução da concentração sérica de sódio para valores abaixo de 135 mmol/L, que ocorre durante a prática de atividade física ou até 24 horas após seu término.
Trata-se de um distúrbio hidroeletrolítico cada vez mais observado não apenas em atletas de endurance, mas também em diferentes perfis de praticantes de exercício, podendo variar desde quadros assintomáticos até manifestações graves.
Essa condição é especialmente relevante porque pode ser confundida com outras doenças relacionadas ao esforço físico, e intervenções inadequadas, como a administração excessiva de fluidos, podem agravar o quadro, levando a complicações potencialmente fatais, como encefalopatia hiponatrêmica.
Fatores de risco de Hiponatremia associada ao exercicio
Os fatores de risco para a hiponatremia associada ao exercício estão relacionados, principalmente, a alterações no balanço hídrico e à forma como o organismo lida com a ingestão e excreção de água durante o esforço físico.
- Ingestão excessiva de líquidos: principal fator de risco; leva à sobrecarga hídrica e hemodiluição; frequentemente associada a ganho de peso durante o exercício;
- Hiperidratação por orientação inadequada: prática de “beber o máximo possível”; comportamento comum entre atletas;
- Bebidas esportivas hipotônicas: não previnem hiponatremia; baixa concentração de sódio em relação ao plasma;
- Exercício prolongado: maior duração favorece maior ingestão de líquidos e maior perda de sódio pelo suor;
- Ritmo de prova mais lento: associado a maior tempo de exposição e maior consumo hídrico;
- Baixo índice de massa corporal: menor volume de água corporal total; maior susceptibilidade à diluição do sódio;
- Uso de anti-inflamatórios não esteroides: aumentam a ação do hormônio antidiurético; reduzem a excreção de água;
- Eventos de longa duração: como ultramaratonas; maior risco mesmo na ausência de outros fatores.
Etiologia da Hiponatremia associada ao exercício
A hiponatremia associada ao exercício ocorre devido ao aumento relativo da água corporal em relação ao sódio. Esse processo é explicado, principalmente, por dois mecanismos. O primeiro é a ingestão excessiva de líquidos hipotônicos, como água e bebidas esportivas, antes e durante a atividade física, o que leva à sobrecarga hídrica.
O segundo é a liberação inapropriada do hormônio antidiurético (ADH) induzida pelo esforço físico, que reduz a excreção de água pelos rins e favorece sua retenção. Como resultado, há diluição do sódio sérico e desenvolvimento da hiponatremia.
Fisiopatologia da Hiponatremia associada ao exercício
A fisiopatologia é multifatorial e resulta, principalmente, do desequilíbrio entre ingestão de água e capacidade de excreção renal. O fator central é a ingestão excessiva de líquidos hipotônicos, que aumenta a água corporal total; no entanto, isoladamente, isso geralmente não é suficiente para causar hiponatremia significativa em indivíduos com função renal normal.
O mecanismo mais relevante associado é a redução da excreção de água livre, decorrente da secreção persistente e inadequada do hormônio antidiurético, levando a um quadro semelhante à secreção inapropriada de ADH. Essa retenção hídrica, mesmo diante de sobrecarga de líquidos, impede a eliminação adequada de água e promove diluição do sódio sérico.
A liberação de ADH pode ocorrer por estímulos não osmóticos relacionados ao exercício, como esforço intenso, náuseas, dor, estresse, hipoglicemia e liberação de citocinas inflamatórias.
Em alguns casos, também pode haver estímulo adequado ao ADH por hipovolemia, especialmente quando há perda significativa de sódio pelo suor. Outros mecanismos podem contribuir, como alterações no pool de sódio corporal, com possível mobilização ou inativação de estoques de sódio, embora seu papel ainda não seja completamente esclarecido.
A perda de sódio pelo suor, isoladamente, tem impacto limitado, mas pode favorecer hiponatremia ao induzir hipovolemia e estimular a secreção de ADH. O resultado final é a retenção de água desproporcional ao sódio, levando à hiponatremia.
Manifestações clínicas da Hiponatremia associada ao exercício
As manifestações clínicas da hiponatremia associada ao exercício variam conforme a gravidade do distúrbio e estão relacionadas, principalmente, ao desenvolvimento de edema cerebral por deslocamento osmótico de água para o interior das células do sistema nervoso central.
Nos casos leves, a maioria dos atletas é assintomática ou apresenta sintomas inespecíficos, como fraqueza, tontura, distensão abdominal, cefaleia, náuseas e vômitos, geralmente com níveis de sódio entre 128 e 134 mEq/L. Cefaleia e vômitos associados a letargia ou confusão devem ser considerados sinais de alerta.
Nos quadros graves, podem ocorrer manifestações neurológicas importantes, como confusão acentuada, convulsões, coma e até morte, caracterizando encefalopatia hiponatrêmica. O edema cerebral pode ser evidenciado em exames de imagem, e há relatos também de edema pulmonar não cardiogênico.
A relação entre o nível de sódio e a gravidade dos sintomas não é totalmente previsível, podendo haver pacientes com hiponatremia significativa assintomáticos e outros com sintomas neurológicos mesmo com reduções mais discretas do sódio.
Alguns atletas podem apresentar quadro sutil, com mal-estar, dificuldade de concentração e comportamento de isolamento, o que pode atrasar o diagnóstico. Em eventos esportivos, é importante destacar que nem todo atleta colapsado apresenta hiponatremia, sendo esta menos frequente do que outras alterações como hipernatremia.
Em casos mais raros, especialmente em provas de longa duração, pode haver associação com rabdomiólise, possivelmente aumentando o risco de lesão muscular e injúria renal aguda.
Diagnóstico de Hiponatremia associada ao exercício
O diagnóstico da hiponatremia associada ao exercício deve ser confirmado por meio da dosagem direta do sódio sérico ou plasmático em todo atleta que apresente sinais ou sintomas compatíveis com a condição. Diretrizes internacionais recomendam que eventos de endurance disponham de capacidade para essa avaliação no próprio local, permitindo diagnóstico rápido e manejo adequado.
Na ausência de confirmação laboratorial, o diagnóstico pode ser presumido em situações graves, especialmente quando o atleta apresenta manifestações neurológicas importantes, como convulsões ou coma, sem outra causa evidente. Nesses casos de risco iminente à vida, está indicada a instituição de tratamento empírico com solução salina hipertônica.
Por outro lado, é fundamental não assumir o diagnóstico de hiponatremia em todo atleta colapsado, já que essa condição está presente apenas em uma pequena parcela desses indivíduos. Sempre que possível, a confirmação laboratorial deve ser realizada antes da definição diagnóstica e terapêutica.
Tratamento de Hiponatremia associada ao exercício
O tratamento da hiponatremia associada ao exercício deve ser guiado pela gravidade dos sintomas e, sempre que possível, pela confirmação laboratorial dos níveis de sódio. Em todos os casos, deve-se evitar a administração de soluções hipotônicas ou isotônicas, pois podem agravar a hiponatremia.
Casos leves
Nos casos leves, geralmente assintomáticos ou com sintomas discretos, a conduta consiste em restrição hídrica até o início de diurese espontânea, que leva à correção do sódio.
Pode-se também utilizar ingestão oral de soluções salinas concentradas, como caldo salgado. Esses pacientes devem ser orientados a procurar atendimento caso haja piora dos sintomas.
Casos leves a moderados
Nos pacientes com sintomas leves a moderados, como cefaleia, tontura, náuseas ou vômitos, a restrição de líquidos também é a base do tratamento, associada à observação clínica.
No entanto, se houver persistência da secreção de hormônio antidiurético ou progressão dos sintomas, pode-se administrar solução salina hipertônica, por via oral ou intravenosa, especialmente quando o diagnóstico está confirmado. A solução salina isotônica deve ser evitada, exceto em casos raros com sinais de hipovolemia.
Casos graves
Nos quadros graves, caracterizados por manifestações neurológicas como confusão, convulsões ou coma, o tratamento deve ser imediato com solução salina hipertônica a 3%. Recomenda-se a administração de bolus intravenoso de 100 mL, podendo ser repetido conforme a resposta clínica.
Mesmo na ausência de confirmação laboratorial, o tratamento empírico está indicado em situações de risco iminente, desde que não haja outra causa evidente para o quadro neurológico. Pequenos aumentos do sódio sérico já são suficientes para reduzir o edema cerebral e melhorar os sintomas.
Após a estabilização, a correção adicional da hiponatremia ocorre espontaneamente com a diurese, à medida que a secreção de ADH diminui. Diferentemente da hiponatremia crônica, o risco de desmielinização osmótica é muito baixo na hiponatremia associada ao exercício, pois se trata de um quadro agudo, permitindo correções mais rápidas com segurança. Todos os pacientes com manifestações graves devem ser encaminhados para unidade hospitalar para monitorização adequada.
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Referências
Buck E, McAllister R, Schroeder JD. Exercise-Associated Hyponatremia. [Updated 2023 Jun 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK572128/
Mitchell H Rosner, MDTamara Hew-Butler, DPM, PhD, FACSM. Exercise-associated hyponatremia. UpToDate, 2025. Disponível em: UpToDate
