E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Síndrome de Bouveret, uma forma rara de íleo biliar caracterizada pela obstrução da saída gástrica causada pela impactação de um cálculo biliar no duodeno ou piloro, geralmente após a formação de uma fístula bilioentérica.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Síndrome de Bouveret
A síndrome de Bouveret é uma complicação rara da doença calculosa biliar, caracterizada por obstrução da saída gástrica causada pela impactação de um cálculo biliar volumoso no piloro ou no duodeno proximal.
Essa condição ocorre após a formação espontânea de uma fístula entre a vesícula biliar e o duodeno ou o estômago, permitindo a migração do cálculo para o trato gastrointestinal. Considerada uma forma incomum de íleo biliar, representa cerca de 0,3% a 0,5% das complicações relacionadas à colelitíase.
A síndrome acomete predominantemente pacientes idosos e apresenta elevada morbimortalidade, com taxas de mortalidade estimadas entre 12% e 30%, em grande parte devido à apresentação clínica inespecífica e ao atraso no diagnóstico. Trata-se de uma entidade rara, com poucos casos descritos na literatura, o que contribui para a ausência de consenso quanto ao melhor protocolo diagnóstico e terapêutico.
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Fatores de risco da Síndrome de Bouveret
- História de colelitíase;
- Cálculos biliares de grande tamanho, geralmente superiores a 2 cm, podendo atingir até 8 cm;
- Sexo feminino;
- Idade superior a 60 anos.
Além disso, entre 43% e 68% dos pacientes apresentam antecedentes de cólica biliar recorrente, icterícia ou episódios prévios de colecistite aguda, reforçando o papel da doença biliar crônica na gênese da síndrome.
Fisiopatologia da Síndrome de Bouveret
A síndrome de Bouveret decorre, principalmente, de episódios prévios de colecistite aguda. A inflamação promove aderências entre a vesícula biliar e o trato gastrointestinal e, associada à pressão exercida por cálculos volumosos, pode causar isquemia e erosão das paredes adjacentes, formando uma fístula bilioentérica.
A fístula mais comum é a colecistoduodenal, responsável por cerca de 68% dos casos, seguida pelas variantes colecistocólica, 17%, e colecistogástrica, 5%, esta última mais rara devido à maior espessura da parede gástrica.
Após a formação da fístula, o cálculo migra para o lúmen intestinal. Embora muitos sejam eliminados espontaneamente, cálculos maiores podem impactar-se no duodeno proximal ou no piloro, causando obstrução da saída gástrica. A obstrução é mais provável quando há cálculos volumosos ou fatores associados, como estenose prévia ou alterações anatômicas pós-cirúrgicas. Em casos raros, a fístula pode resultar de neoplasia da vesícula biliar.
Manifestações clínicas da Síndrome de Bouveret
A síndrome de Bouveret apresenta quadro clínico inespecífico, geralmente de evolução subaguda, o que frequentemente retarda o diagnóstico. Os sintomas costumam iniciar-se alguns dias antes da procura por atendimento médico, em média entre 5 e 7 dias, e podem apresentar caráter intermitente.
Sintomas gastrointestinais principais
- Náuseas e vômitos: presentes em cerca de 85% dos pacientes, geralmente intermitentes;
- Dor abdominal: ocorre em aproximadamente 70% dos casos, predominando em epigástrio e hipocôndrio direito;
- Distensão abdominal: relacionada à obstrução da saída gástrica.
Sinais sistêmicos associados
- Desidratação: secundária a vômitos persistentes;
- Perda de peso: associada à evolução subaguda do quadro.
Manifestações menos frequentes
- Hematêmese: pode ocorrer por erosão duodenal ou da artéria celíaca;
- Eliminação do cálculo pelo vômito: evento raro, mas descrito.
Achados ao exame físico
- Mucosas secas;
- Distensão abdominal;
- Dor à palpação;
- Ruídos hidroaéreos aumentados;
- Icterícia obstrutiva em alguns casos.
Diagnóstico da Síndrome de Bouveret
O diagnóstico da síndrome de Bouveret é desafiador devido à apresentação clínica inespecífica e à baixa especificidade dos exames laboratoriais. Muitas vezes, a suspeita surge diante de um quadro de obstrução da saída gástrica em paciente idoso com história prévia de doença biliar. Nesse contexto, os métodos de imagem desempenham papel fundamental para confirmação diagnóstica e planejamento terapêutico.
- Exames laboratoriais: Geralmente apresentam achados inespecíficos. Pode haver icterícia e elevação de enzimas hepáticas em cerca de um terço dos pacientes. Leucocitose, distúrbios hidroeletrolíticos, alterações ácido base e insuficiência renal podem estar presentes, dependendo do estado clínico e das comorbidades.
- Radiografia e ultrassonografia abdominal: Podem demonstrar sinais sugestivos como pneumobilia, distensão gástrica e cálculo ectópico. A tríade de Rigler, caracterizada por pneumobilia, obstrução intestinal e cálculo em localização anômala, é altamente sugestiva, porém está presente em apenas 40% a 50% dos casos. A radiografia é diagnóstica em cerca de 21% dos casos, e a ultrassonografia pode ser limitada pela presença de gás intestinal.
- Tomografia computadorizada: É o exame de escolha, com sensibilidade aproximada de 93%, especificidade de 100% e acurácia diagnóstica de 99%. Além de identificar a obstrução e o cálculo, permite avaliar a presença de fístula, abscessos, processo inflamatório adjacente e o tamanho e número de cálculos.
- Colangiorressonância magnética e endoscopia digestiva alta: A colangiorressonância é útil quando o paciente não tolera contraste oral ou quando os cálculos são isoatenuantes e não visíveis na tomografia. A endoscopia tem papel diagnóstico e potencial terapêutico, embora a remoção do cálculo seja bem-sucedida apenas em uma minoria dos casos.
Em aproximadamente 20% a 40% das situações, o diagnóstico definitivo é estabelecido apenas durante procedimento cirúrgico realizado por obstrução intestinal de causa inicialmente indeterminada.
Tratamento da Síndrome de Bouveret
O tratamento da síndrome de Bouveret tem como principal objetivo remover o cálculo impactado e resolver a obstrução da saída gástrica. A escolha da abordagem depende da condição clínica do paciente, do tamanho do cálculo e da disponibilidade de equipe e recursos especializados.
Tratamento endoscópico como primeira escolha
Atualmente, a endoscopia é considerada a primeira linha de tratamento. Antes do procedimento, recomenda-se a descompressão do estômago com sonda nasogástrica para reduzir o risco de aspiração.
Durante a endoscopia, pode-se tentar a retirada direta do cálculo com pinças, cestos ou redes. No entanto, cálculos maiores que 2,5 cm geralmente precisam ser fragmentados antes da remoção. Para isso, utilizam-se técnicas de litotripsia, como:
- Litotripsia mecânica
- Litotripsia eletro-hidráulica
- Litotripsia a laser
- Litotripsia por ondas de choque extracorpóreas
A abordagem endoscópica apresenta menor mortalidade quando comparada à cirurgia, porém a taxa de sucesso é inferior. Em alguns casos, são necessárias múltiplas sessões, e fragmentos residuais podem migrar e causar obstrução intestinal distal.
Tratamento cirúrgico
A cirurgia é indicada quando a tentativa endoscópica falha ou quando não há disponibilidade técnica para realizá-la. Embora tenha maior taxa de sucesso na remoção do cálculo, está associada a maior morbidade e mortalidade, especialmente porque a maioria dos pacientes é idosa e possui múltiplas comorbidades.
A técnica cirúrgica varia conforme a localização do cálculo, podendo incluir:
- Gastrotomia
- Pilorotomia
- Duodenotomia
- Enterotomia
Durante a cirurgia, é essencial examinar o intestino delgado para identificar possíveis cálculos adicionais que possam causar obstrução posterior.
Abordagem laparoscópica
Quando disponível, a cirurgia laparoscópica é preferível à aberta por ser menos invasiva e apresentar melhores resultados pós-operatórios. Entretanto, pode haver necessidade de conversão para cirurgia aberta em casos complexos.
Colecistectomia e reparo da fístula
A realização simultânea de colecistectomia e correção da fístula é tema controverso. Em pacientes idosos e com alto risco cirúrgico, geralmente não é recomendada, pois aumenta o tempo operatório e o risco de complicações.
Contudo, pode ser indicada em pacientes mais jovens, na suspeita de malignidade ou em casos com histórico de complicações biliares, como pancreatite ou cálculos na via biliar principal.
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Referências
Turner AR, Kudaravalli P, Al-Musawi JH, et al. Bouveret Syndrome (Bilioduodenal Fistula) [Updated 2023 Mar 13]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430738/
Seng-Ian Gan, MD, FRCP(C). Gastric outlet obstruction in adults. UpToDate, 2025. Disponível em: UpToDate
