E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é o Tamponamento Cardíaco, uma emergência médica causada pelo acúmulo de líquido no saco pericárdico, que compromete o enchimento do coração e pode levar rapidamente ao choque e à morte se não for reconhecido e tratado a tempo.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma atuação clínica cada vez mais ágil, eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Tamponamento Cardíaco
O tamponamento cardíaco é uma emergência médica que ocorre quando há acúmulo excessivo de líquido no espaço pericárdico, a membrana que envolve o coração, causando compressão do órgão.
Essa compressão limita o enchimento das câmaras cardíacas, especialmente dos átrios e ventrículos direitos, comprometendo significativamente o débito cardíaco. Como consequência, o fluxo sanguíneo para o restante do corpo diminui, podendo levar à hipotensão, sinais de choque e até à parada cardíaca, se não tratado rapidamente.
A condição pode se desenvolver de forma aguda ou subaguda e está associada a diversas causas, como trauma torácico, dissecção de aorta, infecções, neoplasias, complicações de procedimentos invasivos ou doenças autoimunes.
Fisiopatologia do Tamponamento Cardíaco
O tamponamento cardíaco é caracterizado pela compressão das câmaras cardíacas devido ao aumento da pressão intrapericárdica, que supera a pressão de enchimento diastólico. Isso impede o adequado enchimento do coração e reduz progressivamente o débito cardíaco.
Perda da complacência pericárdica
O pericárdio possui certa elasticidade, mas após atingir seu limite elástico, o acúmulo de líquido passa a competir com o volume cardíaco, levando à compressão das câmaras. A partir desse ponto, qualquer pequeno aumento adicional de fluido eleva abruptamente a pressão intrapericárdica.
Redução do retorno venoso sistêmico
Em condições normais, o retorno venoso tem picos durante a sístole ventricular e a diástole precoce. No tamponamento, a compressão contínua do coração elimina esse segundo pico. À medida que a condição se agrava:
- O retorno venoso é deslocado preferencialmente para a sístole.
- Em casos graves, o retorno venoso total cai, as câmaras cardíacas se contraem, o volume sistólico diminui e ocorre queda da pressão arterial.
Interdependência ventricular aumentada
Durante a inspiração:
- A pressão torácica diminui, favorecendo o aumento do retorno venoso ao lado direito do coração.
- Simultaneamente, ocorre redução do retorno venoso pulmonar ao átrio esquerdo.
No tamponamento, com o pericárdio inextensível:
- O ventrículo direito não pode se expandir normalmente.
- A expansão do VD empurra o septo interventricular para a esquerda, o que reduz a complacência e o enchimento do ventrículo esquerdo.
Esse fenômeno é chamado de interdependência ventricular e contribui para a queda do débito sistólico, especialmente durante a inspiração (base do pulsus paradoxus).
Influência da velocidade de acúmulo do líquido
A gravidade do tamponamento não depende apenas do volume, mas da rapidez com que o líquido se acumula:
- Acúmulo rápido (ex.: ruptura cardíaca traumática): o tamponamento pode ocorrer com volumes pequenos, dada a incapacidade do pericárdio de se adaptar.
- Acúmulo gradual (ex.: malignidade ou insuficiência renal): o pericárdio se adapta, permitindo volumes de até 2 litros antes de ocorrer tamponamento.
Após o limite máximo de distensão pericárdica, qualquer pequeno aumento de fluido eleva acentuadamente a pressão, e a pericardiocentese traz alívio imediato da pressão intrapericárdica.
Etiologia do Tamponamento Cardíaco
O tamponamento cardíaco pode ser causado por qualquer condição que leve a efusão pericárdica ou hemorragia no espaço pericárdico. As causas são variadas e incluem:
- Iatrogênicas: complicações de procedimentos cardíacos percutâneos (33% dos casos) e cirurgias cardíacas.
- Síndrome pós-pericardiotomia: geralmente ocorre mais de 7 dias após cirurgia cardíaca (23%).
- Neoplasias: representam cerca de 15% dos casos.
- Doenças inflamatórias: como pericardite por doenças do tecido conectivo ou infecções (12,5%).
- Uremia, infarto agudo do miocárdio, dissecção aórtica tipo A, síndrome pós-infarto, trauma torácico, coagulopatias, e radiação torácica também são causas descritas.
O risco de tamponamento pode ser maior em efusões de causa conhecida, como as neoplásicas, tuberculosas ou purulentas, e menor nas idiopáticas.
Estudos também mostram que o tamponamento pode ocorrer após procedimentos como ablação por radiofrequência e fibrinólise no infarto, além de já ter sido associado a casos de pericardite relacionados à COVID-19.
Manifestações clínicas do Tamponamento Cardíaco
Pacientes com tamponamento cardíaco geralmente apresentam uma causa aparente, como complicações de procedimentos invasivos (por exemplo, intervenções eletrofisiológicas, cateterismos ou cirurgias cardíacas), trauma torácico ou condições como câncer, infarto agudo do miocárdio, dissecção aórtica ou infecção. No entanto, em alguns casos, é necessário investigação adicional para identificar a etiologia.
Tríade de Beck (clássica, mas presente em minoria dos casos):
- Hipotensão
- Turgência jugular
- Bulhas cardíacas abafadas
Taquicardia e hipotensão
A taquicardia sinusal é observada em praticamente todos os pacientes, representando um mecanismo compensatório diante da redução do volume sistólico. A hipotensão é mais variável, mas quando presente, indica falência dessa compensação e demanda drenagem pericárdica urgente. Em alguns casos, como nos tamponamentos subagudos associados ao hipotireoidismo, a taquicardia pode estar ausente. Ela também pode não estar presente em fases iniciais do tamponamento, mesmo com sinais de repercussão hemodinâmica.
Pressão venosa jugular elevada
A PVJ está quase sempre aumentada no tamponamento cardíaco, podendo haver distensão venosa até na testa e couro cabeludo. A descida “x” da onda jugular costuma estar preservada, enquanto a descida “y” é atenuada ou ausente, devido à limitação do enchimento ventricular tardio. Contudo, sua ausência não exclui o diagnóstico. Pacientes com hipovolemia severa podem apresentar tamponamento com pressões baixas, sem elevação da PVJ.
Pulsus paradoxus
O pulsus paradoxus, definido como uma queda anormal da pressão sistólica (>10 mmHg) durante a inspiração, é um achado comum nos casos moderados a graves. Reflete a interdependência ventricular: o aumento do retorno venoso direito durante a inspiração desloca o septo interventricular para a esquerda, reduzindo o enchimento do ventrículo esquerdo. No entanto, o sinal pode estar ausente em pacientes com hipertensão crônica, comunicação interatrial ou insuficiência aórtica, e sua presença não é exclusiva do tamponamento.
Outros sinais
Pode haver febre em etiologias infecciosas. Um atrito pericárdico pode estar presente em pacientes com pericardite inflamatória, embora sua presença não se relacione diretamente com o volume do derrame. O atrito pode ser auscultado mesmo em casos de tamponamento.
Tipos de Tamponamento Cardíaco
Tamponamento agudo
Instala-se em minutos, geralmente por ruptura cardíaca ou dissecção aórtica. Causa choque cardiogênico com sintomas como dor torácica, dispneia e taquicardia. A PVJ encontra-se marcadamente elevada, as bulhas cardíacas estão abafadas e há sinais de má perfusão (extremidades frias, cianose, oligúria). Pequenos volumes de líquido podem causar colapso hemodinâmico, devido à rigidez do pericárdio.
Tamponamento subagudo
Desenvolve-se em dias ou semanas, com causas como neoplasias, uremia e pericardite idiopática. Os sintomas surgem de forma progressiva: dispneia, fadiga, edema periférico e desconforto torácico. Pode haver hipotensão com pressão de pulso estreita, embora alguns pacientes permaneçam hipertensos por ativação simpática.
Tamponamento de baixa pressão
Ocorre em pacientes hipovolêmicos (ex.: hemorragia, hemodiálise), com sintomas típicos de tamponamento, mas sem elevação da pressão venosa jugular. As pressões pericárdica e intracardíaca são baixas. O diagnóstico depende de sinais ecocardiográficos (colapso de câmaras direitas, variações respiratórias nos fluxos) e da resposta à infusão rápida de volume.
Tamponamento regional
Decorre de efusões loculadas ou hematomas que comprimem seletivamente certas câmaras cardíacas, geralmente após cirurgia ou dissecção aórtica. Os sinais clássicos podem estar ausentes ou atenuados. O diagnóstico exige suspeição clínica e, muitas vezes, exames como eco transesofágico, TC ou até exploração cirúrgica.
Diagnóstico do Tamponamento Cardíaco
A avaliação inicial do paciente com suspeita de tamponamento cardíaco começa pela história clínica e exame físico detalhados. Deve-se identificar sintomas sugestivos, como dispneia, fadiga, dor torácica, síncope ou sensação de mal-estar, além de sinais como taquicardia, hipotensão e aumento da pressão venosa jugular.
A estabilização clínica é prioritária, com monitorização dos sinais vitais e suporte hemodinâmico, se necessário. Exames básicos, como eletrocardiograma e radiografia de tórax, são solicitados rapidamente para auxiliar na suspeita.
Em seguida, o ecocardiograma deve ser realizado com urgência, sendo o exame-chave para confirmar a presença de derrame pericárdico e avaliar sinais de comprometimento hemodinâmico, como colapso das câmaras cardíacas direitas e variações respiratórias nos fluxos intracardíacos.
Exames de imagem
- Ecocardiograma: exame fundamental para detectar derrame pericárdico e avaliar seu impacto hemodinâmico, observando colapso das câmaras cardíacas direitas, variações respiratórias nos fluxos valvares e dilatação da veia cava inferior.
- Radiografia de tórax: pode mostrar aumento do contorno cardíaco em derrames crônicos, porém tem baixa sensibilidade para tamponamento agudo.
- Eletrocardiograma: pode revelar taquicardia, baixa voltagem dos complexos QRS e alternância elétrica, sugerindo derrame pericárdico.
- Tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (CMR): utilizados em casos selecionados para caracterizar derrames complexos ou loculados.
Avaliação hemodinâmica
- Cateterismo cardíaco: usado para medir pressões intracardíacas, confirmando o tamponamento pela elevação e equalização das pressões diastólicas, com melhora após drenagem do líquido.
Confirmação do diagnóstico
O diagnóstico definitivo é confirmado pela melhora clínica e hemodinâmica após a drenagem do líquido pericárdico.
Observações importantes
Nem todos os pacientes apresentam todos os sinais clássicos, e condições associadas podem dificultar o diagnóstico. A integração clínica com exames é essencial para a avaliação precisa.
Tratamento do Tamponamento Cardíaco
O tratamento do tamponamento cardíaco visa aliviar a pressão exercida pelo acúmulo de líquido no espaço pericárdico e restaurar a função cardíaca adequada. Antes da drenagem do líquido, medidas iniciais devem ser adotadas: fornecer oxigênio, realizar expansão volêmica e manter o paciente em repouso com as pernas elevadas. Se possível, deve-se evitar ventilação mecânica com pressão positiva, pois pode reduzir ainda mais o retorno venoso e agravar a condição.
A intervenção definitiva consiste na remoção do líquido pericárdico. A pericardiocentese com agulha pode ser realizada à beira do leito, utilizando técnica por ponto de referência (via subxifoide) ou, preferencialmente, com auxílio da ecocardiografia à beira-leito, que orienta o posicionamento da agulha em tempo real. Muitas vezes, a retirada de pequenas quantidades iniciais já proporciona melhora hemodinâmica significativa. A permanência de um cateter no pericárdio pode ser útil para drenagens subsequentes.
Em alguns casos, o tratamento cirúrgico é necessário. Entre as opções estão a janela pericárdica ou a pericardiectomia (remoção do pericárdio). Em situações de parada cardíaca traumática com suspeita ou confirmação de tamponamento, pode-se realizar toracotomia de emergência no departamento de emergência para acesso imediato ao saco pericárdico.
Medidas como ressuscitação volêmica e uso de vasopressores podem ser utilizadas como estratégias temporárias enquanto se prepara o paciente para o procedimento definitivo de drenagem pericárdica.
De olho na prova!
Não pense que esse assunto fica de fora das provas de residência, concursos públicos e das avaliações da graduação. Veja abaixo:
SP – Universidade Federal de São Carlos – UFSCAR (Hospital Universitário Prof. Dr. Horácio Carlos Panepucci) – 2020 – Residência (Acesso Direto)
Mulher, 41 anos, dá entrada em SMU trazida por familiares vítima de agressão após briga com marido. Ao Exame Físico: Vias aéreas pérvias sem colar Murmúrios vesiculares presentes bilateralmente sem ruídos adventícios. Orifício de entrada de ferimento por arma branca em quarto espaço intercostal esquerdo, linha hemi-clavicular PA 80×40 mmHg, FC 140 bpm, pulso paradoxal. Ferimento por arma branca em hipocôndrio esquerdo. Escala de Coma de Glasgow 8, pupilas isocóricas e fotorreagentes. Nenhuma outra lesão além das descritas. Qual principal diagnóstico e conduta inicial:
A) Lesão de aorta; Angiografia: Tratamento endovascular
B) Lesão de baço; FAST; Laparotomia exploradora
C) Lesão de baço; Laparotomia exploradora
D) Tamponamento cardíaco; Toracotomia de reanimação
E) Tamponamento cardíaco; Toracotomia de emergência
Comentário da questão:
Temos aqui um trauma torácico penetrante, localizado em uma região em que tanto pulmão quanto coração podem ter sido acometidos. Afinal, a lesão está situada na zona de Ziedler.
Lembre-se, os limites da zona de Ziedler são: linha horizontal do ângulo de Louis, 10ª costela, linha paraesternal direita e linha axilar anterior esquerda.
Não existem alterações na ausculta pulmonar. Portanto, descartamos pneumotórax e hemotórax.
No restante da avaliação, o examinador descreve hipotensão associada a pulso paradoxal, além de um outro ferimento penetrante em hipocôndrio esquerdo.
As principais hipóteses que justificariam a hipotensão são:
1 Choque hipovolêmico secundário a um sangramento esplênico ou de vasos intra-abdominais.
2 Tamponamento cardíaco secundário a um ferimento no miocárdio.
Ambas as hipóteses são igualmente válidas, no entanto, a informação de pulso paradoxal é o que nos leva a considerar o tamponamento cardíaco como hipótese mais provável.
O pulso paradoxal é caracterizado pela queda de mais de 10mmHg na pressão sistólica durante a inspiração.
Essa alteração justifica-se pelo aumento do retorno venoso à inspiração, o que provoca maior enchimento do ventrículo direito e abaulamento do septo interventricular em direção ao ventrículo esquerdo.
Como o ventrículo esquerdo encontra-se constrito pelo tamponamento, o abaulamento do septo intraventricular reduz o volume dessa câmara, reduzindo ainda mais a pré-carga e isso provoca o fenômeno do pulso paradoxal.
Vale lembrar que, na absoluta maioria das vezes, a apresentação do tamponamento cardíaco é feita pelos elementos da tríade de Beck (que pode estar completa ou não). São eles:
- Abafamento das bulhas cardíacas;
- Hipotensão;
- Turgência jugular.
Veja também!
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- Resumo sobre Pneumotórax Hipertensivo: definição, manifestações clínicas e mais!
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Referências
Stashko E, Meer JM. Cardiac Tamponade. [Updated 2023 Aug 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431090/
Brian D Hoit, MD. Cardiac tamponade. UpToDate, 2024. Disponível em: UpToDate
