E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Tração Vitreomacular, uma condição oftalmológica que ocorre quando o vítreo, em vez de se desprender completamente da retina, permanece aderido à mácula e exerce tração sobre essa região.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Tração Vitreomacular
A tração vitreomacular (VMT, do inglês vitreomacular traction) é uma condição oftalmológica caracterizada pela aderência anômala e persistente do vítreo à mácula devido a um descolamento incompleto do vítreo posterior (PVD).
Essa interação pode resultar em diversas alterações estruturais na retina, incluindo distorção macular, edema e formação de membranas epirretinianas, levando a sintomas como embaçamento visual e metamorfopsia.
Embora a VMT possa evoluir para um buraco macular de espessura total (FTMH), essa progressão ocorre apenas em uma minoria dos casos. O principal objetivo do tratamento é restaurar parte da visão perdida e prevenir complicações, como a formação de FTMH e a consequente perda visual severa. No entanto, a identificação dos casos com maior risco de progressão ainda representa um desafio, influenciando a escolha e o momento ideal das intervenções terapêuticas.
Características principais da Tração Vitreomacular
A tração vitreomacular (TVM) apresenta características principais que refletem as alterações estruturais na interface vítreo-retiniana, podendo levar a comprometimento visual progressivo.
- Distorção da membrana limitante interna: a tração exercida pelo vítreo sobre a mácula causa estrias retinais e tortuosidade vascular, evidenciando o impacto mecânico na retina.
- Edema intrarretiniano: pode-se observar espaços de edema próximos ao local de adesão vitreomacular, resultando em alterações na percepção visual.
- Descolamento macular localizado: em alguns casos, a força de tração pode provocar um descolamento macular parcial, comprometendo a integridade da retina e a qualidade da visão.
Além dessas características principais, a TVM pode estar associada a manifestações específicas:
- Pseudoburaco macular: clinicamente, pode simular um buraco macular, mas sem perda total da espessura retiniana.
- Diferença em relação à adesão vitreomacular: a TVM deve ser distinguida da adesão vitreomacular (AVM), que geralmente é um achado normal, mas pode representar uma fase inicial da tração.
Os sintomas da TVM incluem redução da acuidade visual, metamorfopsia (distorção das imagens), fotopsia (percepção de flashes luminosos) e micropsia (imagens menores do que o normal). Entretanto, esses sintomas tendem a ser mais leves em buracos lamelares e pseudoburacos e podem estar ausentes na AVM.
Os sinais clínicos observados na TVM incluem adelgaçamento, enrugamento e distorção da superfície retiniana, pseudocisto foveal, edema macular cistoide, esquise macular e extravasamento capilar.
O limite do gel vítreo aderido pode ser identificado como uma faixa esbranquiçada ou reflexo, embora as alterações possam ser sutis. Além disso, buracos lamelares e pseudoburacos podem aparecer como uma mancha avermelhada oval ou arredondada na fóvea, o que pode confundir o diagnóstico.
História natural da TRação Vitreomacular
A história natural da tração vitreomacular (TVM) é um aspecto essencial para guiar a abordagem terapêutica e definir o momento ideal para a intervenção. O entendimento da evolução espontânea da doença permite uma tomada de decisão mais fundamentada, especialmente considerando as dificuldades logísticas, éticas e metodológicas para a realização de ensaios clínicos randomizados.
Estudos sobre a evolução natural da TVM indicam que, em alguns casos, pode ocorrer resolução espontânea, mesmo em apresentações mais graves da doença. Inicialmente, pesquisas apontavam uma taxa de resolução espontânea de aproximadamente 10%, mas estudos mais recentes, baseados em critérios definidos por tomografia de coerência óptica (OCT), indicam taxas próximas de 30%, com até 60% dos casos não apresentando progressão significativa.
A gravidade da tração pode influenciar essa evolução. Curiosamente, casos com maior severidade de tração tendem a ser os mais dinâmicos, ou seja, apresentam um maior risco de progressão, mas também uma maior chance de resolução espontânea. Essa dualidade torna mais complexa a definição do melhor momento para a intervenção terapêutica.
Dessa forma, a história natural da TVM envolve um equilíbrio entre progressão, estabilização e resolução espontânea, e sua evolução depende de fatores como intensidade da tração, configuração anatômica e impacto na acuidade visual.
Diagnóstico de Tração Vitreomacular
O diagnóstico da tração vitreomacular (TVM) é baseado na avaliação clínica e em exames de imagem, sendo a tomografia de coerência óptica (OCT) o principal método de investigação. Os sintomas podem incluir visão reduzida, metamorfopsia, fotopsia e micropsia, mas geralmente são mais leves em buracos lamelares e pseudoburacos maculares, estando ausentes na adesão vitreomacular (AVM).
Os sinais clínicos observados podem envolver adelgaçamento, enrugamento e distorção da superfície retiniana, além da presença de pseudocisto foveal, edema macular cistoide, esquise ou descolamento macular e extravasamento capilar. O limite do gel aderido pode ser identificado como uma faixa esbranquiçada ou um reflexo. Tanto buracos lamelares quanto pseudoburacos podem se manifestar como uma mancha avermelhada distinta na fóvea, com formato oval ou arredondado.
A OCT é o exame mais importante para a investigação da TVM, pois permite uma avaliação detalhada da interface vítreo-retiniana e dos efeitos da tração. O exame macular com lentes de contato de fundo ou lentes precorneais sob lâmpada de fenda também pode ser útil para visualizar a anatomia da interface vitreomacular, embora com menos precisão que a OCT.
A angiografia com fluoresceína (AF), apesar de ser um exame complementar, raramente é necessária para o diagnóstico, pois a TVM não apresenta vazamento de fluoresceína. Dessa forma, a OCT se mantém como o principal recurso diagnóstico, permitindo não apenas a confirmação da TVM, mas também a diferenciação entre outras condições maculares.
Tratamento da Tração Vitreomacular
O tratamento da tração vitreomacular (TVM) tem como objetivo principal a liberação da aderência tracional vitreomacular, podendo ser realizado por meio de três abordagens: vitrectomia, vitreólise farmacológica e vitreólise pneumática. A escolha do tratamento depende das características do paciente e da gravidade da tração.
Vitrectomia
A vitrectomia é o procedimento cirúrgico mais amplamente utilizado para o tratamento da TVM. Durante a cirurgia, são empregadas técnicas padronizadas de remoção da tração anteroposterior e da membrana pré-retiniana, podendo incluir a separação da hialoide posterior.
Embora os resultados possam variar, estudos relatam uma taxa de melhora visual entre 45% e 91%. A vitrectomia, no entanto, pode apresentar complicações, como a formação de buracos maculares pós-operatórios, o que requer uma abordagem cuidadosa durante o procedimento.
Vitreólise farmacológica
A vitreólise farmacológica, por sua vez, utiliza agentes farmacológicos, como a ocriplasmina, para enfraquecer a aderência vitreomacular. Estudos demonstram que essa abordagem pode induzir a liberação da inserção vitreomacular em 26,5% dos casos tratados, em comparação com 10,1% no grupo placebo.
No entanto, efeitos colaterais como alterações visuais transitórias e persistentes foram relatados, além da possibilidade de formação de buracos maculares e toxicidade ocular em alguns pacientes.
Vitreólise pneumática
A vitreólise pneumática é uma abordagem mais recente que tem despertado interesse devido ao seu potencial de eficácia sem a necessidade de cirurgia ou uso de agentes farmacológicos.
Estudos preliminares indicam uma taxa de sucesso de até 80% na lise da adesão vitreomacular, com melhora na acuidade visual. No entanto, a taxa de complicações, incluindo a indução de buracos maculares e possíveis lesões retinianas, ainda não está completamente estabelecida.
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Referências
SALMON, John F. Kanski oftalmologia clínica: uma abordagem sistemática. 9. ed. Rio de Janeiro: GEN | Grupo Editorial Nacional, Editora Guanabara Koogan Ltda., 2023.
YANO, Myron; DUKER, Jay S. Oftalmologia. 5. ed. Rio de Janeiro: GEN | Grupo Editorial Nacional, Editora Guanabara Koogan Ltda., 2022.
