E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é o Trauma Raquimedular, uma condição que pode causar graves prejuízos neurológicos devido à lesão da medula espinhal, impactando diretamente a mobilidade e a qualidade de vida dos pacientes.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse assunto e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Trauma Raquimedular
O trauma raquimedular (TRM) é uma lesão grave da medula espinhal, geralmente resultante de traumatismos contundentes, como acidentes de trânsito, quedas e lesões esportivas, que afeta predominantemente indivíduos jovens e saudáveis, principalmente do sexo masculino entre 15 e 35 anos.
As lesões mais comuns ocorrem na coluna cervical, seguidas pelas fraturas toracolombares, sendo que cerca de metade dos casos resultam em déficits neurológicos severos, incluindo paralisias que podem ser fatais. O TRM é uma causa importante de incapacidade com grande impacto socioeconômico, devido aos altos custos de cuidados e reabilitação ao longo da vida, que podem ultrapassar um milhão de dólares por paciente.
A avaliação diagnóstica avançou significativamente com o uso da tomografia computadorizada multi-detector (MDCT) para avaliação da coluna vertebral e da ressonância magnética (MRI) para análise da medula e tecidos moles, especialmente quando o exame neurológico não é confiável.
Apesar dos avanços no entendimento e tratamento precoce, o trauma raquimedular permanece uma condição devastadora, com alta morbimortalidade e prejuízos permanentes à qualidade de vida.
Fisiopatologia do Trauma Raquimedular
A fisiopatologia do trauma raquimedular (TRM) envolve dois principais momentos: a lesão primária e a lesão secundária.
Lesão primária
A lesão inicial ocorre no momento do trauma e está relacionada a fraturas, deslocamentos articulares, rupturas ligamentares e/ou herniação discal, que afetam a integridade da coluna vertebral e provocam compressão, contusão ou cisalhamento da medula espinhal. Essas forças podem causar dano direto ao tecido medular, como esmagamento ou estiramento. Em casos de trauma penetrante (por armas de fogo ou objetos cortantes), há, frequentemente, uma secção total ou parcial da medula. Curiosamente, também podem ocorrer lesões medulares associadas a projéteis que não penetram o canal vertebral, possivelmente devido à transferência de energia cinética.
Lesão secundária
Após o trauma inicial, inicia-se um processo patológico progressivo conhecido como lesão secundária, que se desenvolve minutos após o impacto e pode durar horas ou dias. Esse processo envolve diversos mecanismos, como:
- Isquemia e hipóxia tecidual;
- Inflamação local;
- Edema medular;
- Excitotoxicidade (liberação excessiva de neurotransmissores como o glutamato);
- Distúrbios no equilíbrio iônico e acidose celular;
- Ativação de vias apoptóticas (morte celular programada).
Esses mecanismos podem levar à deterioração neurológica progressiva, mesmo em pacientes que inicialmente apresentavam um quadro incompleto. O edema da medula se instala nas primeiras horas, atinge o pico entre o 3º e o 6º dia após a lesão e tende a regredir a partir do 9º dia. Em casos graves, esse processo culmina em necrose hemorrágica central da medula.
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Manifestações clínicas do Trauma Raquimedular
Manifestações Clínicas do Trauma Raquimedular (TRM)
Os pacientes com trauma raquimedular geralmente apresentam dor no local da fratura vertebral, mas esse sintoma pode estar ausente, especialmente quando há lesões encefálicas ou sistêmicas associadas (como hemotórax, fraturas de membros ou lesões intra-abdominais), que dificultam a percepção e o relato da dor.
Classificação ASIA (American Spinal Injury Association)
A gravidade das lesões medulares é avaliada pela escala ASIA, que classifica os traumas em:
- Lesão completa (ASIA A):
- Ausência de função motora e sensitiva abaixo da lesão, inclusive nos segmentos sacrais (S4-S5);
- Redução da sensibilidade no nível imediatamente abaixo da lesão;
- Paralisia completa nos miôtomos mais caudais;
- Reflexos ausentes, hipotonia, ausência de resposta plantar e anestesia anal;
- Retenção urinária e, em homens, priapismo;
- Ausência de sensação à pressão anal profunda.
- Lesão incompleta (ASIA B a D):
- Preservação parcial de funções motoras ou sensitivas abaixo do nível da lesão;
- A sensibilidade costuma ser mais preservada que a motricidade, pois as vias sensitivas estão localizadas mais perifericamente na medula;
- Reflexo bulbocavernoso e sensação anal geralmente presentes;
- A lesão neurológica é classificada de acordo com o último segmento com força ≥ 3 e sensibilidade intacta bilateralmente.
Síndromes medulares associadas
- Síndrome Medular Central:
- Predomínio de fraqueza em membros superiores comparado aos inferiores;
- Disfunção vesical e perda sensorial variável;
- Comum após traumas leves em pacientes com espondilose cervical pré-existente.
- Síndrome Medular Anterior:
- Lesão dos 2/3 anteriores da medula;
- Preserva os tratos posteriores (propriocepção e tato fino);
- Ocorre perda da força motora e da sensibilidade térmica e dolorosa;
- Geralmente associada a fragmentos ósseos ou herniações discais posteriores.
- Síndrome de Brown-Séquard:
- Hemissecção da medula;
- Paralisia e perda de propriocepção do lado da lesão;
- Perda de dor e temperatura no lado oposto.
Choque medular e paralisia transitória
- Choque medular: perda fisiológica temporária da função da medula abaixo da lesão.
- Caracteriza-se por flacidez, anestesia, arreflexia, disfunções esfincterianas e instabilidade autonômica (ex.: bradicardia e hipotensão);
- Pode durar de horas a semanas;
- Associado à perda de potássio intracelular e seu acúmulo extracelular, reduzindo a condução axonal;
- Com a normalização iônica, pode haver recuperação ou surgimento de espasticidade.
- Paralisia transitória: ocorre mais comumente em jovens atletas.
- Há recuperação neurológica completa.
- Indica a necessidade de avaliação para doenças medulares subjacentes antes de retomar atividades esportivas.
Abordagem inicial no Trauma Raquimedular
O tratamento inicial do trauma raquimedular é fundamental para minimizar danos neurológicos e prevenir complicações secundárias. Ele se organiza em duas etapas: o atendimento pré-hospitalar e a abordagem na emergência hospitalar.
Fase pré-hospitalar
A avaliação inicial segue o protocolo ABCD: vias aéreas (Airway), respiração (Breathing), circulação (Circulation) e estado neurológico (Disability). Se o paciente apresentar traumatismo craniano, estiver inconsciente, confuso, relatar dor na coluna ou apresentar fraqueza ou perda de sensibilidade, deve-se presumir lesão raquimedular. A movimentação da coluna deve ser mínima, com o uso de técnicas como a rotação em bloco (log-roll), colocação de colar cervical rígido e transporte em prancha rígida.
Na emergência hospitalar
A prioridade continua sendo a estabilização clínica seguindo o ABCD, mas lesões com risco imediato à vida (como hemorragias ou pneumotórax) podem ter prioridade sobre a lesão medular.
- Sinais vitais devem ser monitorados de forma contínua, incluindo frequência cardíaca, pressão arterial, temperatura e estado respiratório. A capnografia pode ser usada como ferramenta adicional na monitorização respiratória;
- Pacientes com lesão cervical alta podem apresentar insuficiência respiratória e frequentemente necessitam de suporte ventilatório. Cerca de um terço desses pacientes precisa de intubação nas primeiras 24 horas. Quando indicada, deve-se realizar intubação com imobilização em linha do eixo cervical ou, se houver tempo, por laringoscopia flexível;
- A oxigenação arterial deve ser mantida adequadamente, já que a hipóxia piora o prognóstico neurológico;
- Hipotensão pode ocorrer por perda sanguínea ou por choque neurogênico, caracterizado por vasodilatação e bradicardia decorrentes da disfunção autonômica. Nesses casos, pode ser necessário elevação dos membros, reposição volêmica e uso de drogas vasoativas;
- A imobilização da coluna deve ser mantida até que uma lesão raquimedular seja descartada por exames de imagem. Isso inclui colar cervical, blocos de estabilização e fitas;
- Um exame neurológico completo deve ser realizado o quanto antes, com avaliação do nível e da gravidade da lesão, além do estado mental e dos nervos cranianos, já que traumas associados ao crânio são frequentes;
- A bexiga deve ser avaliada para distensão por palpação ou ultrassonografia, com inserção precoce de sonda vesical, caso necessário, para evitar lesões por retenção urinária.
Exames de imagem
Na avaliação do trauma raquimedular (TRM), a tomografia computadorizada (TC) é o exame inicial preferido por sua alta sensibilidade para detectar fraturas e desalinhamentos da coluna, além de poder ser realizada com o paciente imobilizado. Contudo, ela tem limitações na análise da medula espinal e de tecidos moles.
A ressonância magnética (RM) é indicada para avaliar lesões medulares, ligamentares, discais e hematomas, especialmente em pacientes com déficits neurológicos e TC normal. Os achados mais importantes incluem edema (hiperintensidade em T2), hemorragia (hipointensidade em T2*), lesões ligamentares e sinais de compressão medular. A RM também auxilia na detecção de lesões vasculares associadas e na diferenciação entre fraturas agudas e crônicas.
Em casos de contraindicação à RM, a mielografia com TC pode ser usada. Já em quadros de SCIWORA (lesão medular sem alteração em TC), mais comuns em crianças, a RM é essencial para revelar lesões ocultas como edema, infarto ou hérnia discal. Portanto, a TC é fundamental na avaliação inicial estrutural, enquanto a RM complementa com informações críticas para o manejo e prognóstico.
Tratamento do Trauma Raquimedular
O tratamento do trauma raquimedular (TRM) é complexo e requer cuidados intensivos, com monitoramento contínuo dos sinais vitais, função neurológica e parâmetros respiratórios e hemodinâmicos. O objetivo principal é prevenir complicações secundárias, otimizar a recuperação neurológica e garantir estabilização estrutural da coluna.
Controle hemodinâmico
Pacientes com TRM podem apresentar choque neurogênico, caracterizado por hipotensão e bradicardia. A pressão arterial média deve ser mantida ≥85-90 mmHg por pelo menos 5 a 7 dias após o trauma, utilizando fluidos intravenosos, vasopressores (preferencialmente com ação inotrópica, como noradrenalina) e transfusões, se necessário. O excesso de fluidos deve ser evitado para prevenir edema medular.
Complicações cardiovasculares e respiratórias
Bradicardia, especialmente em lesões cervicais altas, pode necessitar de atropina ou marca-passo. Complicações respiratórias são frequentes e graves, exigindo suporte ventilatório precoce, intubação e, muitas vezes, traqueostomia em até 10 dias. Fisioterapia respiratória precoce e aspiração frequente das vias aéreas ajudam a prevenir pneumonia e atelectasia.
Tromboembolismo venoso
A incidência de trombose venosa profunda (TVP) é alta, ocorrendo em até 100% dos pacientes sem profilaxia. A profilaxia antitrombótica deve ser iniciada precocemente.
Complicações gerais
- Controle da dor com opióides deve ser equilibrado com a necessidade de avaliação neurológica frequente;
- Úlceras de pressão devem ser prevenidas com mudança de decúbito a cada 2-3 horas e retirada precoce da prancha rígida;
- Cateterização vesical deve iniciar com sonda de demora, trocando-se por sondagem intermitente após 3-4 dias;
- Ileus paralítico pode ocorrer nas primeiras semanas, exigindo jejum e monitoramento da motilidade intestinal;
- Úlcera de estresse deve ser prevenida com inibidores de bomba de prótons;
- Controle da temperatura é necessário, especialmente em lesões cervicais altas, devido à perda de regulação autonômica;
- Reabilitação precoce com fisioterapia e suporte psicológico é essencial, assim como suporte nutricional via dieta enteral ou parenteral nos primeiros dias.
Uso de glicocorticoides
O uso de metilprednisolona em altas doses (30 mg/kg em bolus, seguido de 5,4 mg/kg/h por 23 horas) é controverso. Alguns estudos indicam leve melhora motora se administrado até 8 horas após o trauma, mas com maior risco de infecções e sangramentos. Atualmente, seu uso é considerado opcional e restrito a casos selecionados, sendo contraindicado em TCE moderado a grave, trauma penetrante ou politraumatismo.
Descompressão e estabilização cirúrgica
A cirurgia visa descomprimir estruturas neurais e estabilizar a coluna. A redução fechada com tração pode ser eficaz em subluxações cervicais, especialmente nas primeiras horas. A cirurgia é indicada em lesões instáveis, com déficit neurológico progressivo ou falha na redução fechada. Em lesões incompletas, a cirurgia precoce tende a melhorar o prognóstico. O tempo ideal é preferencialmente nas primeiras 24 horas.
Tratamentos investigacionais
Intervenções como hipotermia terapêutica, estimulação elétrica, uso de agentes neuroprotetores (riluzol, minociclina) e fatores de crescimento estão em estudo, mas ainda não fazem parte do tratamento padrão.
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Referências
van Den Hauwe L, Sundgren PC, Flanders AE. Spinal Trauma and Spinal Cord Injury (SCI) 2020 Feb 15. In: Hodler J, Kubik-Huch RA, von Schulthess GK, editors. Diseases of the Brain, Head and Neck, Spine 2020–2023: Diagnostic Imaging [Internet]. Cham (CH): Springer; 2020. Chapter 19. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554330/ doi: 10.1007/978-3-030-38490-6_19
Edward Kachur, MD, FRCS(C). Acute traumatic spinal cord injury. UpToDate,2024. Disponível em: UpToDate
SILVA NETO SEGUNDO, Nelson Antônio da et al. Manejo do Trauma Raquimedular na Emergência: uma revisão de literatura. Brazilian Journal of Implantology and Health Sciences, [S.l.], v. 6, n. 7, p. 2051-2060, 2024. DOI: https://doi.org/10.36557/2674-8169.2024v6n7p2051-2060.
