Confira os principais aspectos referentes ao hemangioma hepático, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes ao hemangioma hepático.
- É o nódulo hepático benigno mais comum em adultos
- A maioria é diagnosticado acidentalmente em exames de imagem realizados por outros motivos
- Na grande maioria dos casos os hemangiomas são pequenos, seguem curso assintomático, benigno e não progressivo.
- Os HH com lesões típicas, menores de 5 cm, não necessitam de tratamento ou seguimento imagiológico.
Definição da doença
O hemangioma hepático (HH) é um tumor benigno, sendo o mais comum nódulo hepático benigno. São frequentemente solitários, mas podem estar presentes múltiplas lesões.
Epidemiologia e fisiopatologia do hemangioma hepático
O HH é a lesão hepática benigna mais comum, com prevalência estimada de 0,4 a 20% na população geral. Está prevalência foi estimada em séries de autópsia, visto que a maioria dos hemangiomas são assintomáticos.
O hemangioma hepático pode ser diagnosticado em qualquer idade, mas são usualmente encontrados em pacientes entre 40 e 60, sem mais comum em mulheres, em proporção 3 a 5 para cada homem afetado.
A patogênese do hemangioma é pouco explicada, sendo possivelmente congênita com provável dependência hormonal. A exposição a estrogênios, como na gestação e terapia hormonal, parece aumentar o volume do hemangioma, mas sua relação como causa não foi esclarecido, sendo que o crescimento do tumor foi demonstrado na ausência de terapia com estrogênio e em mulheres na pós-menopausa.
Histologicamente, os HH demonstram ser solitários, mas lesões múltiplas podem estar presentes em até 40% dos pacientes. São lesões bem delimitadas, planas, com coloração vermelho-azulada, compostos por espaços vasculares cavernosos revestidos por um endotélio achatado sobre o qual se encontram septos fibrosos de espessura variável. Alguns graus de fibrose, calcificação e trombose podem ser mais frequentemente observados nas lesões de maior dimensão.
Manifestações clínicas do do hemangioma hepático
Na grande maioria dos casos os hemangiomas são pequenos, seguem curso assintomático, benigno, não progressivo e são descobertos incidentalmente em exames de imagem realizados por outros motivos. No entanto, lesões maiores eventualmente podem produzir sintomas, sendo presente em cerca de 80% dos hemangiomas gigantes.
Quando os sintomas estão presentes, dor ou plenitude no quadrante superior direito é o sintoma mais relatado. Sintomas menos comuns incluem náusea, anorexia e saciedade precoce, que podem se desenvolver com grandes hemangiomas devido à compressão de órgãos adjacentes.
A coagulopatia chamada síndrome de Kasabach-Merritt (SKM) refere-se a qualquer lesão vascular associada a trombocitopenia, coagulopatia de consumo e púrpura, presente principalmente nos casos de hemangiomas gigantes.
Diagnóstico do hemangioma hepático
Como vimos, a maioria dos diagnósticos de hemangioma ocorre incidentalmente em exames de imagem abdominais ou durante a investigação de exames bioquímicos anormais do fígado.
Na ultrassonografia de abdome, a aparência clássica de um hemangioma é a de uma massa hiperecogénica homogénea, bem delimiotadas, inferior a 3 cm de diâmetro, com reforço acústico e bordos definidos. O fluxo sanguíneo dentro do hemangioma pode ser demonstrado pelo Doppler colorido em 10 a 50% dos hemangioma.
O ultrassom com contraste (CEUS) usa agentes de contraste para melhorar a visualização, aprimorando o sinal de ultrassom produzido pelo fluxo de sangue. Nos hemangiomas, os achados mais comuns no CEUS são realce periférico e descontínuo seguido de preenchimento completo na fase tardia.
A lesão indicada pelas setas brancas mostra realce periférico e descontínuo seguido de preenchimento completo na fase tardia. Crédito: Journal of Hepatology 2016 vol. 65
A RM é a principal técnica imagiológica utilizada nos hemangiomas hepáticos, aparecendo como uma massa lisa, bem demarcada, homogênea, com baixo sinal nas imagens ponderadas em T1 e hiperintensa nas imagens ponderadas em T2. O uso de contraste também demonstra realce periférico, com centro hipotenso, com consequente preenchimento parcial ou completo.
Também podemos observar hemangioma pela TC de abdome com contraste, visto que é um exame mais disponível que RM. Na TC é evidenciado realce nodular periférico na fase inicial, seguido por um padrão centrípeto com preenchimento durante a fase tardia.
#Ponto importante: Devido à sua evolução benigna, o seguimento imagiológico não é necessário para hemangiomas típicos.
Tratamento do hemangioma hepático
Os HH com lesões típicas, menores de 5 cm, não necessitam de tratamento ou seguimento imagiológico. Alguns hemangiomas crescem com o tempo, no entanto, o significado clínico da taxa de crescimento tipicamente lenta é incerto.
É discutível se os doentes que têm grandes lesões ou lesões com sintomas ligeiros beneficiam da cirurgia, pois não existe relação entre a dimensão dos hemangiomas e as suas complicações. Para a maioria dos doentes, uma abordagem conservadora é adequada, com acompanhamento imaginológico com 6 a 12 meses após diagnóstico inicial.
Quando há lesões expansivas, sintomáticas por compressão ou com SKM podem necessitar de abordagem cirúrgica. A decisão de intervir é tipicamente baseada na gravidade dos sintomas e no tamanho da lesão. As abordagens cirúrgicas incluem enucleação ou ressecção hepática parcial.
Eventualmente, os HH podem evoluir para ruptura espontânea. Nestes casos, a embolização arterial transcateter para reduzir o tamanho da lesão pode ser realizada antes da cirurgia. A abordagem nesses casos, via de regra, envolve hepatectomia segmentar.
#Ponto importante: A gravidez e a utilização de anticoncepcional não são contraindicados na presença de um hemangioma assintomático estável.
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Referências bibliográficas:
- Associação Europeia para o Estudo do Fígado (EASL). Normas de Orientação Clínica da EASL sobre a abordagem dos tumores hepáticos benignos. Journal of Hepatology 2016 vol. 65 | 386–398.
- Machado, Márcio Martins et al. Hemangiomas hepáticos: aspectos ultra-sonográficos e clínicos. Radiologia Brasileira [online]. 2006, v. 39, n. 6. pp. 441-446. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S0100-39842006000600013>.
- Sociedade Brasileira de hepatologia (SBH). Recomendações diagnostico e tratamento de nódulos hepáticos benignos da Sociedade Brasileira de Hepatologia – SBH. Disponível em: https://sbhepatologia.org.br/pdf/recomendacoes_nodulos_hepaticos_2.pdf
- https://www.uptodate.com/contents/hepatic-hemangioma
- Crédito capa: Pixbay
