Resumo de hemangioma hepático: diagnóstico, tratamento e mais!

Resumo de hemangioma hepático: diagnóstico, tratamento e mais!

Confira os principais aspectos referentes ao hemangioma hepático, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!

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Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes ao hemangioma hepático.

  • É o nódulo hepático benigno mais comum em adultos 
  • A maioria é diagnosticado acidentalmente em exames de imagem realizados por outros motivos
  • Na grande maioria dos casos os hemangiomas são pequenos, seguem curso assintomático, benigno e não progressivo. 
  • Os HH com lesões típicas, menores de 5 cm, não necessitam de tratamento ou seguimento imagiológico.

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Definição da doença

O hemangioma hepático (HH) é um tumor benigno, sendo o mais comum nódulo hepático benigno. São frequentemente solitários, mas podem estar presentes múltiplas lesões.  

Epidemiologia e fisiopatologia do hemangioma hepático

O HH é a lesão hepática benigna mais comum, com prevalência estimada de 0,4 a 20% na população geral. Está prevalência foi estimada em séries de autópsia, visto que a maioria dos hemangiomas são assintomáticos.  

O hemangioma hepático pode ser diagnosticado em qualquer idade, mas são usualmente encontrados em pacientes entre 40 e 60, sem mais comum em mulheres, em proporção 3 a 5 para cada homem afetado.

A patogênese do hemangioma é pouco explicada, sendo possivelmente congênita com provável dependência hormonal. A exposição a estrogênios, como na gestação e terapia hormonal, parece aumentar o volume do hemangioma, mas sua relação como causa não foi esclarecido, sendo que o crescimento do tumor foi demonstrado na ausência de terapia com estrogênio e em mulheres na pós-menopausa.

Histologicamente, os HH demonstram ser solitários, mas lesões múltiplas podem estar presentes em até 40% dos pacientes. São lesões bem delimitadas, planas, com coloração vermelho-azulada, compostos por espaços vasculares cavernosos revestidos por um endotélio achatado sobre o qual se encontram septos fibrosos de espessura variável. Alguns graus de fibrose, calcificação e trombose podem ser mais frequentemente observados nas lesões de maior dimensão. 

Microfotografia de um hemangioma hepático cavernoso. Crédito: Wikipedia. 

Manifestações clínicas do do hemangioma hepático

Na grande maioria dos casos os hemangiomas são pequenos, seguem curso assintomático, benigno, não progressivo e são descobertos incidentalmente em exames de imagem realizados por outros motivos. No entanto, lesões maiores eventualmente podem produzir sintomas, sendo presente em cerca de 80% dos hemangiomas gigantes. 

Quando os sintomas estão presentes, dor ou plenitude no quadrante superior direito é o sintoma mais relatado. Sintomas menos comuns incluem náusea, anorexia e saciedade precoce, que podem se desenvolver com grandes hemangiomas devido à compressão de órgãos adjacentes. 

A coagulopatia chamada síndrome de Kasabach-Merritt (SKM) refere-se a qualquer lesão vascular associada a trombocitopenia, coagulopatia de consumo e púrpura,  presente principalmente nos casos de hemangiomas gigantes. 

Diagnóstico do hemangioma hepático

Como vimos, a maioria dos diagnósticos de hemangioma ocorre incidentalmente em exames de imagem abdominais ou durante a investigação de exames bioquímicos anormais do fígado.

Na ultrassonografia de abdome, a aparência clássica de um hemangioma é a de uma massa hiperecogénica homogénea, bem delimiotadas, inferior a 3 cm de diâmetro, com reforço acústico e bordos definidos. O fluxo sanguíneo dentro do hemangioma pode ser demonstrado pelo Doppler colorido em 10 a 50% dos hemangioma.

Crédito: Machado, Márcio Martins et al. (2006). 

O ultrassom com contraste (CEUS) usa agentes de contraste para melhorar a visualização, aprimorando o sinal de ultrassom produzido pelo fluxo de sangue. Nos hemangiomas, os achados mais comuns no CEUS são realce periférico e descontínuo seguido de preenchimento completo na fase tardia. 

A lesão indicada pelas setas brancas mostra realce periférico e descontínuo seguido de preenchimento completo na fase tardia. Crédito: Journal of Hepatology 2016 vol. 65

A RM é a principal técnica imagiológica utilizada nos hemangiomas hepáticos, aparecendo como uma massa lisa, bem demarcada, homogênea, com baixo sinal nas imagens ponderadas em T1 e hiperintensa nas imagens ponderadas em T2. O uso de contraste também demonstra realce periférico, com centro hipotenso, com consequente preenchimento parcial ou completo. 

Hemangioma na RNM. Crédito: Journal of Hepatology 2016 vol. 65

Também podemos observar hemangioma pela TC de abdome com contraste, visto que é um exame mais disponível que RM. Na TC é evidenciado realce nodular periférico na fase inicial, seguido por um padrão centrípeto com preenchimento durante a fase tardia. 

Hemangioma hepático típico na TC. Fases sem contraste (A), arterial (B), portal (C) e de equilíbrio (D). Notar impregnação globular periférica com distribuição centrípeta. Crédito: Researchgate

#Ponto importante: Devido à sua evolução benigna, o seguimento imagiológico não é necessário para hemangiomas típicos. 

Tratamento do hemangioma hepático

Os HH com lesões típicas, menores de 5 cm, não necessitam de tratamento ou seguimento imagiológico. Alguns hemangiomas crescem com o tempo, no entanto, o significado clínico da taxa de crescimento tipicamente lenta é incerto. 

É discutível se os doentes que têm grandes lesões ou lesões com sintomas ligeiros beneficiam da cirurgia, pois não existe relação entre a dimensão dos hemangiomas e as suas complicações. Para a maioria dos doentes, uma abordagem conservadora é adequada, com acompanhamento imaginológico com 6 a 12 meses após diagnóstico inicial. 

Quando há lesões expansivas, sintomáticas por compressão ou com SKM  podem necessitar de abordagem cirúrgica. A decisão de intervir é tipicamente baseada na gravidade dos sintomas e no tamanho da lesão. As abordagens cirúrgicas incluem enucleação ou ressecção hepática parcial. 

Eventualmente, os HH podem evoluir para ruptura espontânea. Nestes casos, a embolização arterial transcateter para reduzir o tamanho da lesão pode ser realizada antes da cirurgia. A abordagem nesses casos, via de regra, envolve hepatectomia segmentar. 

#Ponto importante: A gravidez e a utilização de anticoncepcional não são contraindicados na presença de um hemangioma assintomático estável. 

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Referências bibliográficas:

  • Associação Europeia para o Estudo do Fígado (EASL). Normas de Orientação Clínica da EASL sobre a abordagem dos tumores hepáticos benignos. Journal of Hepatology 2016 vol. 65 | 386–398. 
  • Machado, Márcio Martins et al. Hemangiomas hepáticos: aspectos ultra-sonográficos e clínicos. Radiologia Brasileira [online]. 2006, v. 39, n. 6. pp. 441-446. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S0100-39842006000600013>. 
  • Sociedade Brasileira de hepatologia (SBH). Recomendações diagnostico e tratamento de nódulos hepáticos benignos da Sociedade Brasileira de Hepatologia – SBH. Disponível em: https://sbhepatologia.org.br/pdf/recomendacoes_nodulos_hepaticos_2.pdf
  • https://www.uptodate.com/contents/hepatic-hemangioma
  • Crédito capa: Pixbay
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