A creatinina veio alterada. E agora? Você sabe o que fazer com o resultado? Em condições normais, o nível sérico de creatinina possui um valor relativamente fixo, com uma faixa normal de 0,6 a 1,5 mg/dL. Comumente, ela é referenciada como marcador de função renal. Mas, como veremos, este valor de referência isolado raramente ajudará na prática clínica.
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Metabolismo da creatinina
A creatinina é um produto residual da creatina e da fosfocreatina oriunda do metabolismo muscular e da ingestão de carne, processo que ocorre no fígado. Ela é filtrada livremente através do glomérulo e não é reabsorvida nem metabolizada pelo rim. No entanto, aproximadamente 10 a 40% é derivada da secreção tubular pelas vias de secreção de cátions orgânicos no túbulo proximal.
Assim, se a taxa de filtração glomerular (TFG), a secreção pelos túbulos renais, a ingestão de creatina pela dieta e a quantidade de tecido muscular permanecem constantes, então a concentração de creatinina plasmática deve permanecer constante.
Ponto importante: Mais do que o valor absoluto, a variação de creatinina plasmática nos traz mais informações para raciocínio clínico.
Creatinina na prática clínica
O primeiro passo é entender para quem solicitar este marcador sérico. As diretrizes brasileiras e internacionais não recomendam a solicitação de exames para avaliar a função renal rotineiramente.
Neste aspecto, a epidemiologia importa bastante. Quais são as principais causas de doença renal crônica? Isto mesmo: HAS e diabetes. Então, nestes grupos a solicitação de função renal é bem recomendada. Outros casos incluem pessoas com injúria renal aguda prévia e antecedentes familiares de doença renal crônica.
Como tudo na medicina, dificilmente um único dado, ainda mais laboratorial, nos demonstrará claramente o real estado do paciente. A diretriz brasileira de doença renal crônica de 2004 já recomendava que “A dosagem da creatinina sérica isolada não é uma boa estimativa da TFG”. Deve-se, portanto, utilizar fórmulas baseadas nela para estimar a TFG, que consideram em seu algoritmo outros aspectos do paciente.
Fórmulas para calcular TFG
Como a taxa de filtração glomerular (TFG) não pode ser mensurada de forma direta, buscou-se durante o tempo uma substância que tivesse sua concentração estável no plasma, fosse livremente filtrada no glomérulo renal, não fosse secretada, absorvida, metabolizada ou sintetizada pelo rim, e que sua concentração filtrada fosse igual a sua quantidade excretada na urina. A creatinina se apresentou como esta substância.
No entanto, seu uso isolado é limitado na avaliação da TFG, pois é afetado por fatores independentes, como idade, sexo, raça, superfície corporal, dieta, drogas e diferenças em métodos laboratoriais. Estima-se ainda que aproximadamente 50% dos indivíduos com baixa TFG apresentam creatinina sérica ainda dentro do limite da normalidade.
Exemplo prático: Um homem com doença renal não reconhecida e creatinina sérica inicial de 0,9 mg/dL tem um declínio em sua TFG verdadeira de 120 para 70 mL/min por 1,73 m2 , perda de aproximadamente 40% de sua TFG. Usando a relação hipotética entre TFG e creatinina (que ignora sua secreção), espera-se que a sérica aumente para aproximadamente 1,7 mg/dL. No entanto, seu aumento real é muito menor, para 1,2 mg/dL, devido ao aumento compensatório da secreção tubular. Isso nos deixa com um pé atrás em relação a creatinina, né?
Deve-se, portanto, utilizar fórmulas baseadas na sérica, que correlacionam a creatinina como influência da secreção tubular, sexo, idade, raça, entre outros, para estimar a TFG.
Atualmente, recomenda-se o uso de uma das duas fórmulas, a MDRD simplificada ou CKD-EPI, dando preferência para esta última, visto que tem em sua conta mais dados estatísticos.
Ponto importante: a fórmula de Cockcroft-Gault, que foi a mais utilizada no passado para estimar a depuração de creatinina, não é mais recomendada, porque necessita da correção para a superfície corpórea, além de apresentar vieses na correlação com a TFG.
Estadiamento da doença renal crônica
Após calcular a taxa de filtração glomerular com a utilização da creatinina, devemos classificar os estágios de doença renal crônica (DRC) que o paciente se encontra, utilizando o nível de albuminúria para isso. A forma de estratificar mais conhecida é baseada nas diretrizes da KDIGO, 2012.
Utilização na lesão renal aguda
A creatinina sérica também tem importância clínica na determinação de lesão renal aguda. Junto com débito urinário, compõem os critérios diagnósticos e de estadiamento de LRA.
Perceba, mais uma vez, que o valor isolado da creatinina sérica não nos dá muitas informações, mas sim a variação do seu nível em determinada em determinado período de tempo e associado a outros fatores.
Outros aspectos sobre a creatinina da prática clínica
- A creatinina também nos revela outros aspectos dentro da lesão renal. A relação entre ela e a ureia demonstra indiretamente o estado volêmico do paciente. Relações Ur/Cr >40 fala a favor da hipovolemia ou lesão renal aguda pré-renal.
- Quando a creatinina se apresenta muito elevada em pacientes oligossintomáticos, como Cr > 10 mg/dL, devemos pensar em um paciente com possível doença renal crônica estabelecida. Pacientes previamente saudáveis não toleram valores muito altos sem apresentarem sintomas.
- Dosagens sequenciais da creatinina também servem para diferenciar DRC de LRA. Elevações significativas e persistentes falam a favor da LRA. Valores elevados, mas estáveis dela, constituem indícios de DRC.
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Veja também:
Referência bibliográfica:
BRASIL. Diretrizes clínicas para o cuidado ao paciente com doença renal crônica – DRC no sistema. Brasília: Ministério da Saúde, 2014.
