E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Pêntade de Reynolds, um conjunto de sinais clínicos associado à colangite aguda grave, caracterizado pela presença da tríade de Charcot, composta por febre, dor abdominal e icterícia, associada à hipotensão e alteração do nível de consciência, indicando um quadro de maior gravidade e risco de sepse.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
Definição de Pêntade de Reynolds
A Pêntade de Reynolds é um conjunto de cinco achados clínicos que caracteriza uma forma grave de colangite aguda, constituído pela tríade de Charcot, formada por febre, dor abdominal, geralmente em hipocôndrio direito, e icterícia, associada à hipotensão arterial e alteração do estado mental. Sua presença indica comprometimento sistêmico, com maior risco de sepse e necessidade de drenagem urgente da via biliar.
É importante destacar que a pêntade de Reynolds é um marcador de gravidade e não um critério para excluir colangite quando ausente, devido à sua baixa sensibilidade. Atualmente, as Diretrizes de Tóquio são preferidas para a avaliação diagnóstica e classificação da gravidade da colangite aguda.
Importância clínica da Pêntade de Reynolds
A Pêntade de Reynolds tem importância clínica principalmente por ser um marcador de gravidade e de urgência terapêutica na colangite aguda. Sua presença indica comprometimento sistêmico, caracterizado por hipotensão e alteração do estado mental associadas à tríade de Charcot, sugerindo um quadro de colangite grave com disfunção orgânica.
Apesar disso, sua baixa sensibilidade limita seu uso como ferramenta diagnóstica. Estudos demonstram que a pêntade está presente em uma pequena parcela dos pacientes com colangite, portanto, sua ausência não exclui colangite nem doença grave.
Quando presente, entretanto, a pêntade funciona como um importante sinal de alerta para necessidade de intervenção rápida, especialmente com antibioticoterapia, suporte hemodinâmico e drenagem da via biliar. A presença de disfunção cardiovascular ou neurológica está associada a maior risco de falência orgânica e mortalidade, reforçando a necessidade de descompressão biliar precoce.
Sinais da Pêntade de Reynolds
A Pêntade de Reynolds é composta pelos três elementos da tríade de Charcot, associados a dois sinais de comprometimento sistêmico. Cada componente representa uma etapa ou manifestação diferente da colangite aguda.
| Componente | Significado clínico |
| Febre | Resposta inflamatória sistêmica à infecção da via biliar |
| Icterícia | Obstrução e colestase da via biliar |
| Dor abdominal | Distensão e inflamação da árvore biliar |
| Hipotensão | Comprometimento hemodinâmico e evolução para choque séptico |
| Alteração do estado mental | Disfunção neurológica associada à sepse e à hipoperfusão |
Febre
A febre, frequentemente acompanhada de calafrios, resulta da resposta inflamatória sistêmica à infecção da árvore biliar. Em geral, a obstrução provoca estase da bile, favorecendo a proliferação bacteriana.
O aumento da pressão intraductal pode facilitar a passagem de bactérias e endotoxinas para a circulação, contribuindo para bacteremia e manifestações sistêmicas. Nos critérios de Tóquio, a febre >38 °C ou a presença de calafrios é considerada evidência de inflamação sistêmica.
Icterícia
A icterícia representa o componente obstrutivo e colestático da doença. A obstrução do fluxo biliar provoca retenção de bilirrubina, levando ao aumento da bilirrubina sérica e de enzimas relacionadas à colestase, como fosfatase alcalina e GGT.
A obstrução pode ocorrer principalmente por coledocolitíase, mas também por estenoses benignas ou malignas. Além de contribuir para o diagnóstico, níveis muito elevados de bilirrubina podem estar associados a pior prognóstico.
Dor abdominal
A dor abdominal, geralmente localizada no quadrante superior direito, decorre principalmente da distensão da via biliar e da inflamação associada à infecção. É um dos componentes clássicos da tríade de Charcot, juntamente com febre e icterícia.
Apesar de ser uma manifestação frequente, sua ausência não exclui colangite aguda, especialmente em apresentações mais graves ou em determinados grupos de pacientes.
Hipotensão
A hipotensão representa um dos dois componentes adicionais da pêntade e indica comprometimento hemodinâmico. Na evolução da colangite para sepse, a resposta inflamatória sistêmica pode provocar vasodilatação e redução da perfusão tecidual, podendo culminar em choque séptico.
Nas Diretrizes de Tóquio, pressão arterial sistólica <90 mmHg é um critério de disfunção cardiovascular que caracteriza colangite grave, Grau III. Esses pacientes necessitam de suporte hemodinâmico e drenagem da via biliar após estabilização inicial.
Alteração do estado mental
A alteração do estado mental representa disfunção neurológica e, assim como a hipotensão, indica evolução para uma forma grave da doença. Pode estar relacionada à hipoperfusão cerebral decorrente do choque séptico e à disfunção orgânica associada à sepse.
Nas Diretrizes de Tóquio, a presença de alteração do estado mental é um dos critérios de disfunção neurológica da colangite Grau III. Portanto, quando aparece associada à tríade de Charcot, sinaliza um quadro de maior gravidade e necessidade de tratamento urgente.
Exames que auxiliam a Pêntade de Reynolds
A Pêntade de Reynolds é um importante marcador clínico de gravidade, mas possui baixa sensibilidade. Por isso, os exames laboratoriais e de imagem são fundamentais para confirmar a colangite e identificar disfunção orgânica, que caracteriza a colangite grave, Grau III, segundo os Tokyo Guidelines 2018 (TG18).
Exames laboratoriais
Os exames demonstram principalmente inflamação, colestase e disfunção orgânica:
- Inflamação sistêmica: leucocitose >10.000/mm³ ou leucopenia <4.000/mm³ e PCR ≥10 mg/L. A procalcitonina pode auxiliar na avaliação da gravidade.
- Colestase: bilirrubina total >2 mg/dL e elevação de fosfatase alcalina, GGT, AST ou ALT >1,5 vez o limite superior da normalidade.
- Hemoculturas: auxiliam na identificação de bacteremia e na orientação da antibioticoterapia.
Avaliação da disfunção orgânica
É a etapa fundamental para classificar a colangite como grave (Grau III):
| Sistema | Critério TG18 |
| Cardiovascular | Hipotensão necessitando dopamina ≥5 μg/kg/min ou qualquer dose de noradrenalina |
| Neurológico | Alteração do estado mental |
| Respiratório | PaO₂/FiO₂ <300 |
| Renal | Oligúria ou creatinina >2,0 mg/dL |
| Hepático | INR >1,5 |
| Hematológico | Plaquetas <100.000/mm³ |
A presença de pelo menos uma disfunção orgânica caracteriza colangite grave.
Exames de imagem
A ultrassonografia abdominal geralmente é o exame inicial, procurando dilatação das vias biliares, cálculos ou estenoses. Se for inconclusiva, pode-se utilizar TC com contraste ou colangiorressonância (MRCP).
A CPRE possui papel principalmente terapêutico, permitindo a drenagem da via biliar e tratamento da obstrução.
Veja também!
- Resumo sobre Colestase: definição, etiologias e mais!
- Resumo sobre colecistectomia: indicações, técnica cirúrgica e mais!
- Resumo de Colangite: conceito, tratamento e mais!
- Resumo sobre Colangite Esclerosante Primária: definição, manifestações clínicas e mais!
- Resumo sobre Síndrome da Alça Aferente: definição, manejo e mais!
- Resumo sobre Colite segmentar associada à diverticulose: definição, etiologias e mais!
- Resumo sobre Colecistite enfisematosa: definição, manifestações clínicas e mais!
Referências
Kiriyama S, Kozaka K, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: Diagnostic Criteria and Severity Grading of Acute Cholangitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 2018;25(1):17-30. doi:10.1002/jhbp.512.
Miura F, Okamoto K, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: Initial Management of Acute Biliary Infection and Flowchart for Acute Cholangitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 2018;25(1):31-40. doi:10.1002/jhbp.509.
Ye S, Lyu Y, Wang B. The Predictive Value of Different Laboratory Indicators Based on the 2018 Tokyo Guidelines for the Severity of Acute Cholangitis. The Journal of Emergency Medicine. 2023;65(4):e280-e289. doi:10.1016/j.jemermed.2023.05.013.
Gravito-Soares E, Gravito-Soares M, Gomes D, Almeida N, Tomé L. Clinical Applicability of Tokyo Guidelines 2018/2013 in Diagnosis and Severity Evaluation of Acute Cholangitis and Determination of a New Severity Model. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2018;53(3):329-334. doi:10.1080/00365521.2018.1430255.
